По материалам IX Международного симпозиума «Осенние рефракционные чтения»
Газета «Поле зрения» завершает серию публикаций, в которых были подробно освещены доклады, дискуссии, а также вопросы, вынесенные в Дискуссионные панели. (Начало см. в «Поле зрения № 2, 3, 4, 2019)
Блок 3. Рефракционные нарушения и сочетанная патология
Дискуссионная панель «Рефракционные нарушения и тонометрия»
Эксперты: к.м.н. С.В. Вострухин (Москва), д.м.н. Е.В. Карлова (Самара), д.м.н. С.В. Труфанов (Москва).
Модератор: к.м.н. А.А. Антонов (Москва).
К.м.н. А.А. Антонов
К.м.н. А.А. Антонов (Москва)
Добрый день, уважаемые коллеги!
Сегодня мы поговорим о проблемах, связанных с измерением внутриглазного давления и взаимосвязи этих проблем с различными рефракционными нарушениями и состояниями, ассоциированными с рефракционной хирургией и сопутствующими проблемами. В работе нашей секции участвуют три эксперта, которые представят свой взгляд на проблему рефракционных нарушений и тонометрии.
Влияние различных проблем, связанных с рефракцией, на определение ВГД достаточно серьезное. Пациенты, имеющие различные рефракционные нарушения и состояния после коррекции этих нарушений, представляют собой одну из самых сложных групп для диагностики и выявления глаукомы. В этой группе заболевание протекает особенно тяжело. Профессор В.П. Еричев говорил о трудностях, с которыми приходится сталкиваться глаукоматологу при лечении пациентов с рефракционными нарушениями.
Речь пойдет об одном диагностическом методе, о выявлении основного фактора риска глаукомы, о единственном способе контроля эффективности лечения.
Начнем с классификации методов измерения ВГД. С моей точки зрения, классификация может выглядеть следующим образом (рис. 1).
Рис.1
Для пациентов, имеющих изменения или особые свойства роговицы и склеры, как это бывает при рефракционных нарушениях, особо актуальным представляется вопрос, измерение давления происходит с изменением формы роговицы или без изменения. В зависимости от этого мы применяем различные методы измерения ВГД. Методы, применяемые без контакта с роговицей, на данный момент, к сожалению, плохо реализованы технически. На схеме методы с деформацией роговицы по традиции разделены на импрессионные, апланационные и методы с динамической двунаправленной апланацией. Это — новая, современная методика, являющаяся наилучшей перспективой для пациентов, о которых мы говорим.
Импрессионные методики у пациентов с рефракционными нарушениями не могут быть использованы, что связано с несовершенством самой методики (слишком сильное воздействие оказывается на фиброзную оболочку), а также с тем, что при импрессии деформация измененной роговицы оказывает значительно большее влияние на результат измерения, чем ВГД.
Ожидание хороших результатов измерения без контакта с роговицей у пациентов с измененной роговицей имело место, однако транспальпебральная тонометрия — это сложный метод, который на сегодняшний день мы не можем применять в клинической практике.
Нам остается поговорить о применении традиционных апланационных методик и подходах к корректировке их результатов; о методе динамической двунаправленной апланации роговицы и о современных методиках, позволяющих измерять ВГД без изменения формы роговицы.
На выбор этих методов оказывает влияние такой ключевой параметр, как круговая симметрия роговицы. Нам важно понимать, сохранена ли круговая симметрия у пациентов с рефракционными нарушениями или нарушена. Серьезное нарушение круговой симметрии — астигматизм высоких степеней, неравномерности в роговице в виде рубцов или насечек после радиальной кератотомии.
Принципы воздействия апланационных методов, воздушных и по Маклакову, схожи, изменение формы роговицы происходит под механическим воздействием, при этом определенный объем внутриглазной жидкости смещается внутрь глаза и растягивает склеру (рис. 2). Поэтому результаты таких измерений зависят от свойств роговицы и склеры.
Рис.2
Для анализа свойств роговицы и склеры можно применять дифференциальную тонометрию (рис. 3), т.е. измерить ВГД разными грузами (по Маклакову) и, получив результат эластотонометрии, оценить упругие свойства роговицы.
Рис.3
Более перспективным является метод двунаправленной апланации роговицы (рис. 4), позволяющий получить роговично компенсированное давление, т.е. давление, рассчитанное с учетом упругих свойств фиброзной оболочки глаза. Приборы, представленные на рисунке, являются доступными, используются в клинической практике. Существует научный прибор для анализа апланационного воздействия при двунаправленной апланации на роговицу, Oculus Corvis (рис. 5), которого, к сожалению, нет на российском рынке.
