Дискуссионная панель «Выбор метода коррекции рефракционных нарушений после радиальной кератотомии: корригировать или оперировать?»
Эксперты: к.м.н. Н.В. Майчук (Москва), профессор Э.Н. Эскина (Москва), Дадди Фадель (Италия), профессор В.М. Шелудченко (Москва).
Модератор: академик РАН С.Э. Аветисов.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Академик РАН С.Э. Аветисов
(Москва)
Сейчас в формате конкретного клинического случая мы разберем возможности коррекции индуцированной аметропии, возникшей после радиальной кератотомии (РК).
Коротко напомню суть этой операции. Она применялась для коррекции сферической миопии и астигматизма с индивидуальным максимальным рефракционным эффектом. Эффект достигался за счет нанесения 4-8 надрезов до уровня десцеметовой мембраны при диаметре центральной свободной зоны 3 мм. Особое значение в плане достижения максимального рефракционного эффекта имела глубина надрезов. Имело место расхождение кератометрического и «субъективного» эффекта операции. Максимальный рефракционный эффект имел место при так называемом I типе заживления надрезов, когда даже микроскопически было трудно визуализировать надрезы. Более грубое заживление (II-III типа) сопровождается регрессом эффекта.
Тут был вопрос, насколько можно сопоставлять историческую оценку радиальной кератотомии и современных методов. Могу сказать, что «отрезвление» после РК наступило гораздо раньше. Наблюдение отдаленных проблем, осложнений привело к пониманию, что эта операция является технологически не самой совершенной, и поэтому произошла замена РК на технологии, о которых мы сегодня много говорили.
В настоящее время в мире насчитывается несколько миллионов пациентов, перенесших это вмешательство. Сейчас в основном приходится говорить об отдаленных проблемах, вызванных этой операцией.
Об одной из таких проблем мы будем с вами говорить, но для начала хотелось остановиться на анатомо-функциональных изменениях роговицы, которые в отдаленном периоде сопутствуют этой операции.
Первое, особенности заживления (или, лучше сказать, его отсутствие в привычном понимании) после нанесения надрезов при заживлении I типа. Ранее это было подтверждено морфологическими исследованиями, проведенными в институте им. Гельмгольца. В настоящее время данные ОКТ переднего отрезка показывают, что в этой зоне есть незначительная адаптация, но рубцевания в общепринятом понимании нет. Это приводит к существенному снижению «жесткости» роговицы. «Жесткость роговицы» — термин собирательный, характеризующий устойчивость роговицы к внешним воздействиям.
Наблюдается изменение кривизны роговицы — «уплощение» в центральной зоне (ослабление рефракции) и «укручение» в периферических участках (усиление рефракции), а также выраженная в различной степени иррегулярность рефракции роговицы.
Обсуждаемая сегодня проблема связана с появлением в отдаленном периоде у этих пациентов 50-55 лет так называемой «прогрессирующей гиперметропии». То есть происходит сдвиг в сторону гиперметропии, зрение, естественно, улучшается. Сейчас обсуждается механизм возникновения такого сдвига. Проведенные нами исследования позволили нам выделить три основных фактора, имеющих значение в формировании этого сдвига в отдаленном периоде после РК. Это — группа исходных факторов: индивидуально сниженные биомеханические параметры роговицы; предрасполагающие факторы: неперфорирующие надрезы роговицы, заживление надрезов первого типа; определяющие факторы: возрастные изменения биомеханических параметров роговицы, повышение ВГД. Эти факторы в сумме приводят к тому, что роговица, до этого уплощенная на определенном уровне, начинает уплощаться еще больше, что приводит к сдвигу рефракции в сторону гиперметропии.
Клинические особенности прогрессирующей гиперметропии: формирование на фоне пресбиопии; потенциально нестабильный характер с тенденцией к увеличению; возможность сочетания с астигматизмом; иррегулярный характер рефракции роговицы; возможность наличия анизометропического компонента, т.е. разности в рефракции между правым и левым глазом.
Основные требования к методу оптической коррекции прогрессирующей гиперметропии. Объективные: отсутствие негативного влияния на «жесткость» роговицы; возможность изменения «силы» коррекции; возможность коррекции астигматизма и «иррегулярности» рефракции; обеспечение эффекта мультифокальности; минимальное влияние на величину ретинального изображения. Субъективные: комплаентность — степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача в отношении препаратов, или приверженность терапии в отношении других рекомендаций.
Конкретный клинический пример. Пациент 55 лет. Диагноз: OU — состояние после РК, OD — прогрессирующая гиперметропия. В 1988 году перенес операцию РК на обоих глазах по поводу миопии средней степени. В последние несколько лет отмечает ухудшение зрения (преимущественно на правом глазу). Включен в группу риска развития глаукомы. Наследственность не отягощена. В момент осмотра острота зрения OD 0,3 сфера (+) 3,5 дптр и цилиндр (+) 1,5 дптр, ось 170°=0,8; OS 0,8 сфера (+) 0,5 дптр и цилиндр 1,0, ось 26°=1,0; данные автоматической рефрактометрии соответствуют субъективному тесту; величина переднезадней оси OU = 23,2.
При биомикроскопии отмечены начальные помутнения хрусталика в задних слоях; при оптической когерентной томографии центральной зоны сетчатки и осмотре периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза изменений не выявлено; данные топографической пахиметрии (толщина роговицы в центральной зоне правого глаза — 489 мкм, левого глаза — 498 мкм).
На рис. 1 представлены данные топографической кератометрии. На правом глазу элементы иррегулярности выявлены в большей степени по цветовому картированию.
Рис.1
Результаты двунаправленной пневмоапланации роговицы (мм рт.ст.): роговичный гистерезис: OD=8,2; OS=8,4; фактор резистентности роговицы: OD=8,7; OS=9,0; роговично-компенсированное ВГД: OD=21,7; OS=19,6.
Каковы рекомендации экспертов в данном конкретном случае?
Профессор Э.Н. Эскина
Прежде всего, я хотела бы задать несколько уточняющих вопросов. Пациент включен в группу риска развития глаукомы. На основании чего?
Академик РАН С.Э. Аветисов
Это наши наблюдения, потому что одним из факторов формирования прогрессирующей гиперметропии служит повышение внутриглазного давления. Мы наблюдаем за состоянием зрительного нерва, поля зрения. В данный момент изменений нет, однако понимание того, что уровень ВГД является одним из разрешающих факторов формирования, мы таких пациентов обязательно включаем в группу риска развития глаукомы.
Профессор Э.Н. Эскина
Спасибо! Еще один вопрос: какие параметры анализировались по оптической когерентной томографии сетчатки и зрительного нерва?
Академик РАН С.Э. Аветисов
Это — скриннинговое исследование, и оно не было направлено на конкретную находку.
Профессор Э.Н. Эскина
По результатам наших исследований, у пациентов с осевой близорукостью первично страдает слой ганглиозных клеток сетчатки…
Академик РАН С.Э. Аветисов
Вы обратили внимание, что ПЗО всего 23,2?
Профессор Э.Н. Эскина
Это, в основном, рефракционная близорукость, но все-таки хотелось бы увидеть ганглиозные клетки сетчатки, возможно, там были изменения, как и поля зрения.
Тем не менее я не зря поместила на рис. 1 справа нормальные значения гистерезиса роговицы и фактора резистентности роговицы по сравнению с пациентами с глаукомой при нормальном ВГД. Можно видеть, что показатели у данного пациента скорее относятся к глаукомным, а также к показателям, характерным для измененной роговицы. В первую очередь я бы назначила данному пациенту гипотензивный режим. Кроме того, я попыталась добиться стабилизации параметров роговицы, чтобы определить дальнейшую тактику.
Я не хочу отбирать хлеб у коллег, которые представят другие подходы, но в том случае, если помутнение хрусталика незначительное (судя по остроте зрения хрусталик у пациента пока достаточно прозрачный), я бы ему предложила рассмотреть возможность подбора индивидуальной склеральной линзы. Хочу поблагодарить доктора Рябенко за предоставленный слайд (рис. 2). Таких пациентов после стабилизации ВГД я направляю на подбор индивидуальных линз для коррекции роговицы неправильной формы и аметропии одномоментно, если пациент достаточно комплаентный, если нет противопоказаний к использованию этого метода коррекции.
Академик РАН С.Э. Аветисов
То есть ваша рекомендация заключается в контроле уровня ВГД и для коррекции прогрессирующей гиперметропии в использовании жестких склеральных контактных линз.
Профессор Э.Н. Эскина
Я понимаю, что вы рассчитывали на немедленную операцию…
Академик РАН С.Э. Аветисов
Нет, не рассчитывал. Я вообще — за очки в данном случае.
Профессор Э.Н. Эскина
И я. Но качество зрения будет ниже.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Здесь необходимо понимать, что если мы сейчас обратимся к литературе, касающейся прогрессирующей гиперметропии, никаких данных, говоривших в пользу какого-либо из методов, мы не найдем. Поэтому давайте вместе решим, что, на наш взгляд, в конкретной ситуации является оптимальным.
