По материалам IX Международного симпозиума «Осенние рефракционные чтения»
Газета «Поле зрения» продолжает серию публикаций, в которых подробно освещены доклады, дискуссии, а также вопросы, вынесенные в Дискуссионные панели. (Начало см. в «Поле зрения № 2, 2019)
Блок 2. Диагностика рефракционных нарушений
Модератор: профессор В.В. Страхов (Ярославль)
Е.П. Тарутта
«Новое в исследовании рефракции»
Профессор В.В. Страхов
Дорогие коллеги, начинаем второе заседание, которое посвящено диагностике рефракционных нарушений. Я предоставляю слово профессору Е.П. Тарутта, она выступит с докладом на тему «Новое в исследовании рефракции».
Профессор Е.П. Тарутта
Профессор Е.П. Тарутта
Уважаемые коллеги!
Говоря о современных методах рефрактометрии, нельзя не упомянуть традиционные, поскольку и те и другие основаны на анализе светового пучка, отраженного от глазного дна.
Скиаскопия была изобретена еще в XIX веке французским офтальмологом Кюнье. В настоящее время существуют два термина: «ретиноскопия» и «скиаскопия». Ретиноскопия означает наблюдение за сетчаткой, скиаскопия — наблюдение щели. В англоязычной литературе более принят термин «ретиноскопия», в немецкой и отечественной — «скиаскопия».
В последнее время в нашей практике скиаскопия становится именно современным, новым методом, поскольку проводится с применением электрических ретиноскопов; проводится штрих-скиаскопия, т.е. ранее неизвестные нам методики вошли в практику офтальмологов и оптометристов.
Главный недостаток скиаскопии плоским зеркалом — низкая точность диагностики астигматизма, и в этом случае нам помогает штрих-скиаскопия (рис. 1). Точно так же оценивается движение тени в ту же или в обратную сторону; нейтрализация движения тени осуществляется как по сфере, так и по цилиндру с помощью стекол, которые находятся в пробной оправе, либо применяется фороптер. При анализе рефракции у маленьких детей используется близкая ретиноскопия по Мохиндра; объектом фиксации служит свет ретиноскопа; исследование проводится в естественных условиях в затемненном помещении при очень низкой яркости света для максимального снижения аккомодационного рефлекса. Исследование проводится с расстояния в 50 см, добиваются нейтрализации как при обычной скиаскопии; при оценке результатов вносят поправку не на 2 дптр, что следовало бы делать с расстояния в 50 см, а на 1,25 дптр, т.к. 0,75 дптр относят за счет аккомодации.
Рис. 1
В наше время даже для исследования маленьких детей существуют объективные, гораздо более простые и удобные методы — авторефрактометрия с помощью ручного рефрактометра Retinomax; для совсем маленьких детей — Plusoptix, дистанционный бинокулярный авторефрактометр. Стандарт на сегодняшний день — стационарный рефрактометр.
Точность рефрактометрии — тем выше, чем старше пациент.
В первой декаде жизни арифметическая разница между данными авторефрактометрии и субъективной рефрактометрии по сфере составляет 0,34; эта величина уменьшается на 0,1 дптр каждую декаду жизни. У детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет данные авторефрактометрии отличаются в 80% случаев в среднем на 2 дптр. Точность в определении сферического компонента выше при миопии, ниже при гиперметропии и наименьшая при смешанном астигматизме. Точность определения оси цилиндра тем лучше, чем выше степень астигматизма, и совпадает с субъективным подбором практически в 90% случаев.
Исследования показывают, что, несмотря на надежность и повторяемость метода авторефрактометрии, он не может заменить субъективный подбор; выписывать рецепт по данным авторефрактометра нельзя.
Разные авторефрактометры по-разному «врут» (рис. 2), но в любом случае средняя погрешность не превышает 0,5 дптр, что вполне терпимо. За счет чего мы это получаем? Главным образом, за счет тонуса аккомодации. Чаще он бывает положительный, когда рефракция манифестная, т.е. до расширения зрачка, сильнее, чем рефракция в условиях циклоплегии, и наоборот. Положительный тонус аккомодации в оптике обозначается знаком «минус», отрицательный — знаком «плюс».
Рис. 2
С появлением авторефрактометрии Ю.З. Розенблюм с соавторами привычный тонус аккомодации (ПТА) определяют как разницу показаний авторефрактометра до и после циклоплегии. В этой работе уже было выявлено, что примерно у 10% больных с близорукостью наблюдался отрицательный тонус аккомодации. Привычный тонус аккомодации в открытом поле (ПТА ОП) вычисляют как разницу показаний авторефрактометра открытого поля Grand Seiko WR 5100K при взгляде до и после циклоплегии. Это важно, т.к. любой авторефрактометр виртуально удаляет мишень, на самом деле близко расположенную от глаза; как выяснилось, при болезненных состояниях аккомодации, прежде всего при спазме аккомодации, реакция на мишень оказывается весьма неадекватной. В нашей практике был пациент, у которого разница между манифестной и циклоплегической рефракцией составила 17 дптр.
При измерении тонуса аккомодации «в открытом поле» на авторефрактометре «открытого поля» объект фиксации предъявляется в реальном времени и пространстве, он удален на 5 метров, что позволяет изучать не только тонус аккомодации «открытого поля», но и выявлять отрицательную аккомодацию.
Кроме того, существует тонус покоя аккомодации (ТПА). Термин был предложен на Экспертном совете по аккомодации и рефракции. ТПА определяют как разницу рефракции в условиях покоя аккомодации (в отсутствии зрительного стимула) и под циклоплегией по методике, разработанной в МНИИ ГБ им. Гельмгольца с помощью авторефрактометра «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K.
Даже под действием циклоплегиков при миопии и гиперметропии остаточный тонус аккомодации как результат погрешности измерений при авторефрактометрии весьма велик (рис. 3). Более того, остаточный аккомодационный ответ, к примеру, после применения тропикамида, в среднем составил -0,8, даже при том что при взгляде вдаль и при взгляде в авторефрактометр мы тонус сняли, но при предъявлении близкого объекта аккомодационный ответ после тропикамида может составлять -1,8, поэтому на тропикамиде оценивать гиперметропическую рефракцию ребенка, особенно в первый раз, нельзя.
Рис. 3
На рис. 4 представлена величина тонуса аккомодации, измеренного разными способами, а также частота отрицательного и/или «нулевого» тонусов аккомодации при различной степени миопии.
Рис. 4
Как мы видим, отрицательный тонус аккомодации выявляется и при миопии слабой степени, однако наиболее часто он выявляется при миопии высокой степени, что было описано в работе Ю.З. Розенблюма и В.Э. Аветисова.
Тем не менее величина тонуса аккомодации важна для клинических целей. Наши исследования показали, что чем выше тонус, тем выше градиент прогрессирования близорукости (рис. 4); более того, если в результате проведенных лечебных мероприятий тонус аккомодации снижается, это ведет к замедлению прогрессирования и наоборот. Хочу обратить внимание, что все плеоптические методы лечения, как выяснилось, повышают тонус, повышают динамическую рефракцию, усиливают прогрессирование близорукости, поэтому при приобретенной близорукости, при которой не бывает амблиопии, плеоптическое лечение не проводится.
Способы определения динамической рефракции. Nott-ретино-скопия: расстояние от глаза испытуемого до фиксационной таблицы остается неизменным. Accomodative lag определяют, отодвигая ретиноскоп от глаза пациента или приближая к нему до достижения нейтрализации. МЕМ-ретиноскопия (Monocular Estimation Method): ретиноскоп и фиксационная таблица находятся в одной плоскости, расстояние от глаза до таблицы и ретиноскопа остается неизменным. Accomodative lag определяют, приставляя к глазу испытуемого плюсовые или минусовые линзы до момента нейтрализации. Bell-ретиноскопия: расстояние от глаза до ретиноскопа остается неизменным. Величину accomodative lag определяют, придвигая к глазу или отдаляя от глаза испытуемого фиксационную таблицу до момента нейтрализации. В первоначальном варианте в качестве объекта фиксации использовали серебряный колокольчик.
Хочу подчеркнуть, что при оценке динамической рефракции с помощью MEM-ретиноскопии ответом является не величина аккомодационного ответа, а величина отставания аккомодации.
Авторефрактометр открытого поля позволяет также исследовать периферическую рефракцию. Периферический дефокус остается актуальным, и оптические методы коррекции обычно направлены на ликвидацию неправильного гиперметропического дефокуса.
Рис. 5
Периферическая рефракция представляет собой периферическое преломление при отклонении взора к виску или к носу вне зависимости от центральной рефракции, которая может представлять миопию, гиперметропию. Если при любом положении взора (рис. 5), рефракция будет одинаковой, предположим, -5 в центре и -5 на периферии, это будет относительная периферическая эмметропия. Если на периферии рефракция сильнее, чем в центре, это называется миопическим дефокусом; если слабее, чем в центре — это периферический дефокус. То же касается и формы глазного яблока: если глазное яблоко удлиненное и длина глаза меньше, чем в центре, это соответствует гиперметропическому дефокусу и наоборот. Исследование периферической рефракции на Grand Seiko доступно (рис. 6). Как видите на слайде, из линеек сделаны насадки. Год назад мы сделали насадку по вертикали, и 15° по вертикали — вполне доступно, и это дает нам возможность исследовать нос-висок, верх-низ.
Рис. 6
