К.м.н. Н.В. Майчук
Я бы хотела познакомить коллег с алгоритмом, разработанным в МНТК «Микрохирургия глаза», который мы используем достаточно давно для зрительно-функциональной реабилитации пациентов. Недавно прошла защита кандидатской диссертации одного из наших аспирантов.
Так мы ведем наших пациентов с посткератотомическими рефракционными нарушениями (рис. 1). Для начала пациенты делятся на несколько групп. Пациенты с интактным хрусталиком, не имеющие патоморфологических изменений роговицы, нарушений офтальмотонуса, т.е. редко встречающиеся идеальные пациенты, проходят по группе реабилитации методами роговичной рефракционной хирургии. Однако к пациентам, пережившим роговично рефракционную хирургию в прошлом, мы подходим достаточно осторожно при назначении именно методов роговичной рефракционной хирургии. В случае сочетания факторов с миопической рефракцией пациентам в благоприятной ситуации при прозрачном хрусталике, идеальном заживлении роговицы выполняется ТопоФРК.
Рис.1
На рис. 2, 3 представлен клинический случай с удачно проведенной операцией методом топоФРК с получением высоких клинико-функциональных результатов, высокого зрения и регуляризацией поверхности.
Рис.2
Рис.3
В случае сочетания с гиперметропической рефракцией операция выполняется по технологии топоЛАЗИК. Таких пациентов очень мало, поскольку мы понимаем, что роговица биомеханически нестабильна, и только в случае отсутствия прорезания стромы роговицы, как показано на конфокальной микроскопии (рис. 4), у пациента имелись рубцы только в поверхностных слоях, при отсутствии дефектов десцеметовой мембраны и эндотелия мы выполняем коррекцию по технологии ЛАЗИК. На рис. 5 представлен пример хорошего клинико-функционального результата проведения такой операции.
Рис.4
Рис.5
В случае наличия помутнения хрусталика или наличия патоморфологических изменений роговицы при отсутствии прогрессирующей гиперметропизации пациентам выполняется вмешательство по двухэтапной технологии. Клинический пример (рис. 6) показывает, что пациент после проведения операции по двухэтапной технологии получил высокий клинико-функциональный результат и хорошую регулярность роговицы.
Рис.6
Однако в случае выявления у пациента биомеханической нестабильности роговицы, нарушения офтальмотонуса, при критическом снижении плотности эндотелиальных клеток или истончения роговицы ниже критических пределов (рис. 7), мы довольно широко применяем назначение пациентам склеральных контактных линз, при этом пациенты все чаще получают высокие клинико-функциональные результаты без хирургического вмешательства.
Рис.7
Большинство пациентов приходится отговаривать от очередного хирургического вмешательства в пользу консервативного метода, но при пробной коррекции пациенты получают высокое зрение и в результате соглашаются на такой вид коррекции.
Что касается вашего примера, исходя из того, что изменения хрусталика незначительные, после проведения адекватной гипотензивной терапии такому пациенту вполне может быть назначена склеральная контактная линза.
Профессор В.М. Шелудченко
Я исхожу из того, что у пациента есть анизометропия. Естественно мое желание — дать возможность пациенту устранить этот недостаток. Показания ВГД у пациента — пограничные. Раньше я, возможно, думал бы об операции на роговице, сейчас я так уже не думаю. Сейчас я бы предложил интраокулярную рефракционную операцию по следующей причине. Во-первых, учитывая, что близорукость в данной ситуации рефракционного типа, т.е. не осевая, я рассчитываю на то, что расчеты все-таки будут произведены более-менее адекватно и удастся получить прогнозируемую рефракцию в пределах эмметропии или рядом. Второе, я надеюсь на то, что с учетом среднестатистических данных о том, что при артифакии ВГД немного снижается (я хотел, чтобы так было). Третье. При РК сферическая аберрация не просто увеличена, но увеличена фатально, и из-за дневных флюктуаций она может меняться, то я бы использовал хрусталик с асферической оптикой. Таким образом, моя позиция заключается в том, чтобы предложить пациенту интраокулярную рефракционную операцию.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Если объединить все вышесказанное, можно прийти к следующему заключению. Первое — мы отвергаем кераторефракционную хирургию полностью, т.к. она может негативно повлиять на сниженную биомеханику роговицы.
На первом месте в плане показаний и возможного эффекта коррекций находятся склеральные жесткие газопроницаемые линзы. Однако в случае возникновения нестыковок в плане приверженности лечению, на мой взгляд, можно предложить очковые линзы, т.к. в этом случае их можно подобрать по переносимости, но если и в этом случае не найдем консенсус, не исключена возможность удаления хрусталика с имплантацией ИОЛ. Вячеслав Михайлович в пользу этого посыла отметил, что иррегулярный астигматизм есть, но есть зона более или менее правильная.
Второе — с учетом возраста пациента, с оговоркой о возможных негативных последствиях, возможно проведение интраокулярной хирургии.
Мы так подробно разобрали этот случай, потому что, возможно, все это вам и не придется делать, но надо будет пациенту объяснить. Необходимо, чтобы вы правильно понимали преимущества и недостатки каждого метода, что необходимо учитывать в отношении выбора того или иного метода.
Поблагодарим наших экспертов за такой детальный анализ.
На этом мы заканчиваем наш симпозиум. Спасибо всем!
Подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
