Позвольте перейти к взаимосвязи толщины роговицы и различных методов тонометрии. В этой работе (рис. 4) сравнивалась тонометрия по Гольдману и динамическая двунаправленная апланация с применением прибора CORVIS. Представленные прямые — это корреляционная зависимость между толщиной роговицы и результатами тонометрии. Нас радуют две горизонтальные прямые синего цвета, которые означают, что скомпенсированное ВГД, в данном случае измеренное с помощью прибора CORVIS, не имеет корреляционной связи с толщиной роговицы. Еще один интересный момент — здесь есть разнонаправленные тенденции в отношении показателей тонометрии по Гольдману и тонометрии без поправки на биомеханические свойства роговицы. Это данные, касающиеся послеоперационных пациентов. Обратите внимание на разнонаправленные тенденции. На самом деле сложно понять, на что ориентироваться, и менее всего — на толщину роговицы.
Но до операции прослеживается достаточно четкая связь с толщиной роговицы.
Относительно операции SMILE (рис. 5): технология операции изменилась, но метод компенсации биомеханических свойств роговицы работает. Обратите внимание — прямая практически близка к горизонтали: тот же метод коррекции биомеханических свойств работает, не позволяя толщине роговицы влиять на результаты тонометрии.
Тонометрия по Гольдману и роговично-компенсированного ВГД до и после SMILE (рис. 6): обратите внимание на то, как поменялась тонометрия по Гольдману, что вполне ожидаемо. Мы понимаем, что толщина роговицы существенно изменилась, однако не все проблемы еще решены, не все идеально с методом роговично-компенсированного ВГД, потому что роговично-компенсированное давление тоже поменялось, но существенно меньше, чем давление по Гольдману. Мы можем сравнить уровень ВГД до операции и после операции, измеренный при помощи тонометра Гольдмана (1-й столбик), и роговично-компенсированного давления.
В этой связи я не могу не процитировать работы отечественных авторов, которые также подтвердили, что из всех применявшихся методик при оценке результатов рефракционных операций именно роговично-компенсированное давление меняется менее всего (рис. 7, 8).
Почему данные, полученные отечественными учеными, представляют для нас большой интерес? Потому что в исследованиях присутствует еще один метод, являющийся для нас актуальным, а именно — тонометрия по Маклакову. Обратите внимание, авторы делают вывод о том, что методами выбора следует считать тонометрию по Маклакову грузом в 10 г и двунаправленную апланацию роговицы. Если двунаправленная апланация роговицы доступна в отдельных крупных центрах, тонометрия по Маклакову широко доступна.
Обратите внимание, как хорошо «выглядит» ВГД по Маклакову, по сравнению с пневмотонометрией, которая значительно меняется после проведения операции.
Тонометрия после рефракционных операций необходима для выявления и мониторинга глаукомы. В большинстве зарубежных источников указано, что в настоящее время в основе выявления глаукомы находятся оптическая когерентная томография и компьютерная периметрия. Конечно, это так. Но какая мотивация существует у пациента, перенесшего кераторефракционное хирургическое вмешательство, имеющего хорошее зрение, отличное качество жизни, проводить такие исследования? Причин прийти на ОКТ у пациента просто нет. Кроме того, экономические критерии эффективности скрининга для глаукомы таковы, что у нас нет перспектив внедрения экономически эффективного скрининга глаукомы.
Можно рассчитывать только на то, что рано или поздно пациент придет к доктору для проведения тонометрии. В связи с этим приведу клинический пример пациентки (рис. 9), которой в 2001 году была выполнена ФРК. Пациентке различными способами измеряли ВГД (рис. 10), провели тонографию по Нестерову. Возникает вопрос, на что можно ориентироваться в этом случае? У пациентки была выявлена глаукома в левом глазу, но к нам она пришла с жалобами на ухудшение зрения и боли в правом глазу, в котором давление было 45 мм рт. ст.
Мне показали цифры ВГД и задали вопрос, возьмем ли мы эту пациентку на операцию на правом глазу. Дело в том, что цифры на правом глазу достигнуты на максимальном медикаментозном режиме. Я хочу сказать, что очень скоро таких пациентов будет много.
Вопрос, достигнуто ли у этой пациентки целевое давление в глаукомном глазу? Ответить на этот вопрос мы не можем. Стадия глаукомы — II, наверное, надо пациентку оперировать, но согласитесь, насколько сложно оценить данные, которые мы получаем в результате многообразия методик.
На самом деле мой доклад — это постановка вопроса, а не его решение. Абсолютно принципиальным вопросом в тонометрии после кераторефракционных операций является мотивация пациентов для регулярного обследования. Если обследоваться регулярно, становится неважно, каким способом проводить тонометрию; необходимо знание нормальных цифр ВГД, измеренного доступными способами после проведенного вмешательства; необходимо использование методик измерения ВГД, снижающих роль биомеханических факторов; необходимо проводить дальнейшие исследования по выработке оптимального алгоритма тонометрии.