Применение фемтосекундных лазеров, которые за счет эффекта фотодеструкции обеспечивают высокоточное расслоение роговичной ткани на заранее определенной глубине, позволяет рефракционной хирургии выйти на новый этап технологического прогресса, при этом формирование роговичного клапана происходит с более предсказуемыми параметрами. По сравнению с роговичным клапаном, формируемым с помощью механического микрокератома, фемтосекундный лазер позволяет формировать униформный клапан, т.е. имеющий одинаковую толщину на всем протяжении, без истончения в центре, что характерно для микрокератомов. Высокая предсказуемость морфометрических параметров дает хирургу уверенность в том, что формирование роговичного клапана происходит в соответствии с исходно запланированными параметрами.
Именно прецизионная точность фемтосекундного лазера в рассекании роговицы по заранее определенным параметрам легла в основу создания третьей генерации методов лазерной коррекции зрения, которая подразумевает использование только фемтосекундного лазера, что реализовано в технологии SMILE, которая подразумевает коррекцию рефракционных нарушений за счет выкраивания оптической лентикулы в толще роговицы и удаления ее через микроразрез.
На сегодня в мире выполнено более 1 млн 300 тыс. операций по технологии SMILE, в России на начало 2018 года — более 30 тыс.
Большое количество научных публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе освещают различные моменты заживления, преимуществ данной технологии, борьбы с осложнениями и техническими трудностями.
Одна из серьезных монографий, вышедшая под редакцией Вальтера Секундо, суммирует основные результаты больших исследований, которые анализировали предсказуемость, эффективность, безопасность данных технологий и показали их достаточно высокий уровень.
Технология SMILE обеспечивает высокую предсказуемость, эффективность, стабильность и безопасность; быстрое восстановление зрительных функций; максимально возможное сохранение биомеханической стабильности роговицы; минимальное индуцирование синдрома «сухого глаза»; отсутствие осложнений, связанных с формированием клапана, — интраоперационных (тонкий, толстый или дефектный клапан), послеоперационных (стрии, смещения…)
Благодарю за внимание!
Профессор Э.Н. Эскина, к.м.н. Н.В. Майчук
«Лазерная коррекция аметропии. Где правда: на поверхности или в глубине?»
К.м.н. Н.В. Майчук
Мы представили две технологии коррекции рефракционных нарушений: одна — поверхностная, другая — интрастромальная. Теперь хотелось бы обсудить вопрос: где правда, на поверхности или в глубине?
Профессор Э.Н. Эскина
Мое мнение: операция трансФРК, безусловно, лучше, поскольку рефракционный диапазон, который она позволяет исправить, шире. У меня опыт коррекции близорукости до 12 дптр; мы можем исправлять достаточно большой астигматизм. Операция минимально инвазивна, не требует серьезных хирургических навыков и абсолютно бесконтактная. Сроки восстановления достаточно короткие, на третьи сутки острота зрения позволяет пациенту восстановить свою работоспособность.
К.м.н. Н.В. Майчук
Технология ReLEx SMILE существенно моложе. Хотелось бы в этой связи вспомнить расхожую фразу, что «мы велики, поскольку стоим на плечах гигантов». Действительно, создавая эту технологию, исследователи основывались на преимуществах, которые были доказаны ранее разработанными технологиями, использовали эти преимущества, в частности, прецизионные возможности фемтосекундного лазера, и дали в руки рефракционных хирургов инструмент, который позволяет элегантно и достаточно безболезненно скорректировать пациенту рефракционные нарушения до 10 дптр по коррекции близорукости и до 12 дптр сфероэквивалента.
Действительно, в настоящий момент коррекция гиперметропии недоступна в клинической практике с помощью технологии SMILE, но в настоящий момент в этом направлении ведутся разработки, и первые клинические результаты, показанные референтными центрами и продемонстрированными на конференциях, имеют достаточно высокую перспективность применения в клинической практике.
К сожалению, в РФ мы не имеем возможность использовать митомицин, поэтому теоретически результаты, которые мы наблюдаем при коррекции рефракционных нарушений у наших зарубежных коллег, к сожалению, с помощью технологии ФРК мы не можем реализовать на практике. На самом деле, имея опыт данной технологии в клинике, мы видим практически идентичный диапазон хирургической коррекции, хотя, действительно, в методике SMILE мы программно ограничены максимально возможной корректируемой близорукостью, в методике ФРК возможности гораздо шире.
Технология SMILE более инвазивна по сравнению с полностью лазерной технологией ФРК, но в данной ситуации мы вынуждены проводить больше манипуляций, но клинико-функциональное восстановление пациента происходит быстрее и с меньшим болевым синдромом, что, безусловно, нравится пациентам, поскольку позволяет вернуться к привычной жизни уже на первые сутки после операции.
Хочу остановиться на биомеханике роговицы. Математическое моделирование и экспериментальные исследования показывают, что поверхностные слои стромы роговицы имеют бóльшую прочность по сравнению с глубокими. В частности, поверхностные 40% толщины роговицы имеют прочность к растяжению в два раза выше по сравнению с глубокими слоями. Математическое моделирование, проведенное в данном исследовании (рис. 1), показывает, что при исходно одинаковых параметрах и выполнении трех операций — SMILE с формированием кэпов в 130 мкм, абляции 110 мкм при коррекции методом ФРК и ЛАЗИК с формированием клапана в 110 мкм и идентичным объемом удаляемой ткани — биомеханическая стабильность после операции SMILE остается в более привилегированном положении. Математически просчитано, что при сравнении SMILE и ЛАЗИК лентикул можно сформировать на 100 мкм толще по сравнению с аблируемой поверхностью при ЛАЗИК, чтобы сохранить аналогичную биомеханическую резистентность.
Рис.1
Профессор Э.Н. Эскина
Пока это только теоретические выкладки, математические модели. Не доказана бóльшая механическая прочность роговицы при SMILE. Мы ждем результатов исследований in vivo.
Я бы хотела представить две группы пациентов (данные получены на основании собственных операций), которым были проведены операции по технологии трансФРК и SMILE. Группы сопоставимы по возрасту, по степени близорукости и по МКОЗ.
К.м.н. Н.В. Майчук
В раннем послеоперационном периоде, на первые сутки после операции, технология SMILE продемонстрировала более высокие параметры НКОЗ по сравнению с операцией трансФРК. В более поздние сроки данные уравниваются, и чуть более высокие параметры в позднем послеоперационном режиме демонстрирует трансФРК (рис. 2).
Рис.2
Если говорить о МКОЗ (рис. 3), мы видим, что операция трансФРК лидирует, начиная с третьего месяца после операции. Однако хочу обратить ваше внимание на то, что это только тенденции, статистически достоверных отличий между группами нет.
Рис.3
К.м.н. Н.В. Майчук
Анализируя стабильность сфероэквивалента рефракции (рис. 4), мы видим абсолютно сопоставимые данные стабильности в сроке до 6 месяцев. Обе операции демонстрируют очень высокую и практически идентичную стабильность в послеоперационном периоде.
Рис.4
Профессор Э.Н. Эскина
Сравнивая точность двух подходов (рис. 5), мы видим, что обе технологии достаточно точны: в пределах 0,5 дптр от целевой рефракции находятся чуть более 90% пациентов, прооперированных по технологии трансФРК, и около 90% пациентов после SMILE.
Рис.5
К.м.н. Н.В. Майчук
Предсказуемость обеих операций (рис. 6) также достаточно высока и, оценивая уравнение расчета предсказуемости, мы видим хорошие, сопоставимые результаты, не имеющие достоверной разницы между сравниваемыми методиками.
Рис.6
