Д.м.н. Е.В. Карлова
«Тонометрия после современных рефракционных хирургических вмешательств»
Дорогие друзья, большое спасибо за приглашение и возможность выступить на конференции.
Прогресс не стоял на месте, и после радиальной кератотомии было предложено несколько видов кераторефракционных вмешательств, которые нашли широкое распространение во всем мире.
Мы с вами поговорим о том, что делать с пациентами, которым были выполнены так называемые «современные кераторефракционные хирургические вмешательства», к которым, прежде всего, относится ФРК; через некоторое время этот вид операции был вытеснен LASIK’ом. Однако на сегодняшний день мы можем констатировать, что на смену этим техникам пришел SMILE, характеризующийся малой травмой для роговицы.
На рис. 1 представлено количество ежегодно выполняемых операций LASIK в Европе (в тыс.).
В США выполняется еще большее количество операций, таким образом, мы понимаем, что ежегодно около 2 млн человек в Европе и США подвергаются такому вмешательству. Отдельно существуют просто потрясающие данные по Японии и Корее, где работают центры, выполняющие до 50 000 вмешательств в год.
По состоянию на конец 2017 года во всем мире было выполнено около 1 млн операций по технологии SMILE, и количество таких операций с каждым годом возрастает.
Таким образом, мы получаем целую армию молодых, работающих, активных людей, которым были выполнены подобные вмешательства. Можно говорить о существенной части населения, которое подверглось такого рода вмешательству.
Первая работа, касающаяся уг-лубленного изучения сравнительной биомеханики при различных видах кераторефракционных вмешательств, была опубликована в 2014 году. Дело в том, что новые операции, пришедшие на смену старым, позиционируются как более щадящие вмешательства. Например, по сравнению с ФРК, после которой пациент оставался без боуменовой мембраны, LASIK позиционировался как более щадящее вмешательство, однако с появлением SMILE уже не приходится говорить о LASIK как о щадящем вмешательстве. Благодаря изменению техники операции родилось предположение, что SMILE — намного более щадящее, значительно меньше воздействующее на биомеханику, вмешательство. Безусловно, такие исследования вызвали большой интерес, и, в частности, в одной из первых работ, написанных на эту тему, была описана CORVIS-динамическая тонометрия, основанная на принципе Шаймпфлюг-камеры, которая фиксирует изменение роговицы, максимальный прогиб, время до наступления максимального прогиба. В итоге было сделано несколько интересных выводов. Во-первых, вопреки представлению о малой инвазивности хирургии SMILE, эта методика оказывает практически такое же существенное воздействие на биомеханические параметры роговицы, что и методика LASIK, при этом все параметры недостаточно коррелируют с центральной толщиной роговицы, что мы могли бы впоследствии использовать для измерения ВГД.
Помните, как всем нам хорошо жилось, когда был поправочный коэффициент. Я до сих пор часто вижу карточки, в которых написано: «Пахиметрия (предположим) — 470-7». И все было хорошо и понятно. Однако оказалось, что поправочные коэффициенты не работают; нет удовлетворительной системы этих поправок. В этот момент возникает мысль: «Несмотря на все оговорки, существовавшие в недалеком прошлом, может быть не стоит торопиться критиковать использование поправок, поскольку работы, которые я буду дальше показывать, не дали однозначного ответа на вопрос, какое давление необходимо учитывать и как его нужно измерять».
Если говорить о продолжающихся исследованиях биомеханики после рефракционной хирургии, стоит обратить внимание еще на одно направление. Было высказано предположение о том, что имеет значение не только и не столько толщина роговицы, сколько элементы роговицы, имеющие разную жесткость, и что существуют такие элементы, как боуменова и десцеметова мембраны. Я уже сказала, что после ФРК пациент остается без боуменовой мембраны. Возможно, именно эти элементы жесткости вносят бóльшую лепту в изменение биомеханики, чем сама толщина роговицы.
Изучая этот вопрос, авторы проанализировали огромное количество исследований (рис. 2), касающихся изменения биомеханики роговицы, сравнивались различные хирургические вмешательства. Представляет интерес, прежде всего, сравнение SMILE и LASIK, т.к. именно эти методики, в основном, представлены в настоящее время на рынке рефракционной хирургии. Были получены самые разные результаты. Как видите, в чем-то эффект SMILE был выше, в чем-то — LASIK. Давая оценку этим работам, авторы пришли к заключению, что необходимо проводить дальнейшие исследования и однозначной позиции относительно технологии, имеющей минимальное воздействие на роговицу и позволяющей точнее измерять ВГД, на сегодня не существует.
Существует еще один момент. Хочу привести работу, посвященную ремоделированию ткани роговицы после кераторефракционных вмешательств (рис. 3). Исследование проводилось с помощью ОКТ. Была разработана математическая модель этих процессов; речь идет о напряжении различных структур, слоев роговицы, о поведении коллагеновых волокон после операции, а также о том, в течение какого промежутка времени происходят эти процессы. На графике хорошо видно, что процессы продолжительны по времени, что не может нас не волновать. Если бы мы измерили ВГД у наших пациентов доступным нам способом, к примеру, через два месяца после рефракционной операции, это было бы совсем неплохо, если бы процессы были завершены, и мы бы знали, какое давление у пациента считалось бы относительной нормой до начала развития глаукомного процесса. Да, существуют возрастные изменения, существует корреляция с возрастом у целого ряда методов тонометрии. Поэтому информация о длительности репаративных процессов имеет значение, т.к. наступает (вопрос времени) момент стабилизации структуры, который позволит нам оценить ВГД доступным нам способом в то самое время, когда стало понятно, как поменялась роговица.