Д.м.н. С.В. Труфанов
«Особенности офтальмотонометрии при патологических изменениях роговицы»
Добрый день, уважаемые коллеги!
Существует ряд состояний роговицы, отличающихся от нормы, при которых выбору метода определения ВГД и его точности должно придаваться особое значение. Особое значение это имеет для пациентов с выраженными изменениями роговицы, которым требуется, в том числе, кератопластика. Применение стандартных методов в постановке диагноза и мониторинге глаукомы (периметрия, оценка состояние диска зрительного нерва) у таких пациентов могут быть затруднено или вовсе невыполнимо.
Известно, что наибольший риск развития и прогрессирования глаукомы после кератопластики существует у пациентов с предшествующей трансплантации роговицы глаукомой. Ее выявление до операции имеет особое значение.
Кроме того, сами по себе кератопластики представляют собой риск повышения ВГД и развития вторичной глаукомы, что может привести не только к прогрессированию оптической нейропатии, но и к гибели эндотелиальных клеток и к помутнению трансплантата.
Проблема заключается в том, что измененные свойства роговицы приводят к неправильным показателям при проведении стандартных методов тонометрии. Известно, что на показатели тонометрии может влиять измененная толщина роговицы. Меньшая толщина роговицы будет занижать показатели, то же самое происходит с кривизной роговицы. На фоне отека или кератоэктазий показатели ВГД также будут снижены по сравнению с истинными; при помутнениях показатели могут быть завышены.
Существует большое количество исследований, изучающих различные методы тонометрии при различных состояниях роговицы, после поражений, после кератопластик. Данные носят противоречивый характер. На рис. 1 представлены наиболее оптимистичные данные. Можно видеть, что только тонометрия по Гольдману и ICare в определенных случаях завышают или занижают показатели, все остальные методики более или менее равнзначны.
Основываясь на данных динамической двунаправленной апланации роговицы, учитывающей измененные свойства роговицы (прибор ORA), мы провели исследование на достоверность измерения ВГД после кератопластики различными способами (рис. 2). Здесь можно видеть, что при буллезной кератопатии данные биомеханики (гистерезис, фактор резистентности) у пациентов снижены после проведения кератопластики; состояние улучшается, но отличается от нормы. Исследование показало (данные прибора ORA), что компенсированное давление с учетом биомеханики превышает показатели стандартной тонометрии, в том числе и тонометрии по Гольдману. То есть существует вероятность недооценить ВГД, пропустить прогрессирование глаукомы или развитие вторичной глаукомы. Вывод, сделанный нами, заключается в том, что стандартные методы тонометрии, включая тонометрию по Гольдману, могут занижать показатели.
Существует аналогичное исследование с похожими показателями (рис. 3), в котором данные ORA выше, чем данные, полученные с помощью других методов тонометрии; также снижены показатели биомеханики у пациентов с буллезной кератопатией — после кератопластики они становятся лучше, но отличаются от нормы. Однако вывод сделан противоположный: прибор ORA и динамическая двунаправленная апланация роговицы завышают данные реальных показателей тонометрии.
Таким образом, проблема адекватного измерения давления, выбора наиболее оптимального метода остается актуальной и на сегодняшний день нерешенной.
И, возможно, продолжение исследований с применением метода прямой манометрии позволит нам решить проблему и выработать оптимальный алгоритм измерения ВГД у таких пациентов.
Спасибо за внимание!
Академик РАН С.Э. Аветисов
Несколько раз прозвучала фраза «разработка новых методов тонометрии». Я с огромным пессимизмом смотрю на разработку новых методов, более того, на внедрение тех прогрессивных методов, о которых мы говорим. К сожалению, это — реальность, от которой никуда не уйти. Эти методы нужны, на мой взгляд, только для того, чтобы понять более точно, что происходит в результате каких-то процессов, в том числе после кераторефракционных операций. Но когда это выяснено, необходимо использовать доступные методы, потому что, действительно, сложно представить, что пациент придет к нам с целью измерить роговично-компенсированное давление. И без Маклакова не обойтись. Более того, это — единственный прибор (или устройство), который позволяет документировать то, что мы получили в результате измерения, т.е. апланацию и сегмент сплющивания. Единственная сложность — нет краски, представляете?
Я думаю, что пилотные исследования должны проводиться с использованием современных технологий, но в результате должен быть предложен достаточно простой метод, чтобы в условиях поликлиники это можно было выполнять.