Профессор В.М. Шелудченко
«Интраокулярная коррекция аметропий: проблемы и решения»
Факторы, определяющие наши действия при интраокулярной коррекции: используемые средства коррекции (очки, контактные линзы); величина и характер аметропии (миопия, гиперметропия, экстремальные значения); возраст пациента (аккомодирует, пресбиопия); прозрачность хрусталика (врожденные или приобретенные помутнения); предел зрительного разрешения (острота зрения); профессиональные требования к качеству зрения (условия освещенности); преимущества конкурентных методов (экстраокулярных).
Профессор А.В. Мягков (Москва), профессор В.М. Шелудченко (Москва),
Дадди Фадель (Италия)
Точки приложения для интра-окулярной коррекции, скорее всего, не изменятся никогда (рис. 1): хрусталик сам по себе, который мы можем удалить и заменить его искусственным; имплантация дополнительной искусственной линзы с размещением ее либо в передней камере (по сути, на радужке), либо позади радужки.
Рис.1
Экстракция хрусталика с имплантацией ИОЛ. Преимущества: современная амбулаторная технология в гидромониторном режиме; коррекция миопии до 22-25 дптр и гиперметропии до 10-12 дптр; высокая острота зрения и возможное ее постепенное повышение; одновременная коррекция пресбиопии; повышение качества жизни.
Существующие проблемы и методы их решения. Риск осложнений (7-14%) — соблюдение технологии и профилактика, в том числе воспалительных осложнений; сложности расчетов (7%), SE±2,0 D 86% — оптическая биометрия (в положении сидя); сложности мультифокальной коррекции — трифокал, существуют ограничения ИОЛ по силе; фиброз задней капсулы (до 60%) — дисцизия задней капсулы; ретинальная отслойка (1987 — 30%; 1999 — 8%; 2011 — 11%) — контроль периферии глазного дна и промежуточный контроль.
Кандидат на экстракцию прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ: аметропия высокой степени; пресбиопия или на подходе; достаточная корригируемая острота зрения; малопроблемное глазное дно; оперированная роговица в анамнезе; мотивация пациента.
На рис. 2 представлены некоторые виды ИОЛ, используемых в хирургии.
Рис.2
Имплантация факичных линз: технология амбулаторная. Факичная линза изготовлена таким образом, чтобы в центре, в оптической зоне, не касаться хрусталика, т.к. любое прикосновение к капсуле вызовет помутнение хрусталика. Преимущества имплантации факичных линз: высокая острота зрения и возможность ее повышения; быстрая реабилитация; сохранение аккомодации; коррекция миопии до 23-30 дптр, гиперметропии — до 10-12 дптр; обратимость хирургической процедуры; повышение качества жизни.
Проблемы и решения: риск осложнений (3-10%) — неукоснительное соблюдение технологии; офтальмогипертензия (до 10%) — применение гипотензивных средств; дислокация линзы (редко) — четкие расчеты и правильная позиция; ретинальная отслойка (до 1,5%) — контроль периферии глазного дна; потеря клеток заднего эпителия (3-9%) — при имплантации в заднюю камеру — меньше; суб- и эпикапсулярная катаракта (1,8-7,8%) — точность расчетов размеров линзы и сохранение отстояния линзы от передней капсулы, показания; паразитарные оптические феномены — при ЗФИОЛ незначительны.
На рис. 3 представлены модели факичных линз.
Рис.3
Пациент для факичной ИОЛ: возраст — до 40 лет (сохранена аккомодация); высокая и экстремальная аметропия; практически отсутствует возможность применения экстраокулярных методов коррекции; неполная острота зрения с коррекцией; идеальная прозрачность оптических сред; мотивация пациента.
На рис. 4, 5 можно видеть характеристику основных видов факичных линз. Они отличаются по способу крепления; одобрены FDA; сертифицированы в России; отличаются по материалу изготовления и диапазону коррекции.
Рис.4
Рис.5
На рис. 6 хочу показать характеристику основных видов факичных ИОЛ на примере миопии 12 дптр.
Рис.6
На рис. 7 представлены факторы, определяющие эффективность хирургических методов коррекции высокой миопии. Хочу отметить, что при имплантации факичных линз степень отрицательных оптических феноменов будет менее значительна.
Рис.7
Сравнение ИОЛ и ФИОЛ.
ЭПХ+ФИОЛ — сохраненная аккомодация vs ЭПХ+ИОЛ — возможность псевдоаккомодации; ЭПХ+ФИОЛ — малая зависимость от освещенности vs ЭПХ+ИОЛ — значительная зависимость от освещенности; ЭПХ+ФИОЛ — увеличение ретинального изображения vs ЭПХ+ИОЛ — нет увеличения ретинального изображения; ЭПХ+ФИОЛ — обратимость vs ЭПХ+ИОЛ — +/-; ЭПХ+ФИОЛ — осложненная катаракта vs ЭПХ+ИОЛ — вторичная катаракта.
Интраокулярные способы коррекции аметропии позволяют получить прогнозируемый стабильный результат; показания к применению интраокулярных способов коррекции аметропии определяются величиной последней, возрастом пациента и состоянием оптических сред глаза.
Дадди Фадель (Италия) в своем докладе подробно рассказала о жестких газопроницаемых склеральных линзах, их возможностях, показаниях к применению, преимуществах перед роговичными линзами, а также о средствах по уходу за склеральными линзами.
Профессор А.В. Мягков
Я бы хотел дополнить. Существуют расширенные показания для линз. Не следует забывать, что эти линзы можно применять пациентам с эндотелиально-эпителиальными дистрофиями, буллезными повреждениями роговицы, а также пациентам с пресбиопией. У склеральных линз большая оптическая зона, что дает возможность осуществлять подбор линз вне зависимости от диаметра зрачка. Как известно, в обычных КЛ оптический эффект зависит от диаметра зрачка, в то время как в склеральных такой зависимости нет.
