По материалам IX Международного симпозиума «Осенние рефракционные чтения»
Мы продолжаем серию публикаций, в которых подробно освещены доклады, дискуссии, а также вопросы, вынесенные в Дискуссионные панели. (Начало см. в «Поле зрения № 2, 3, 2019)
Блок 2. Диагностика рефракционных нарушений
Дискуссионная панель «Кератометрия в нестандартных ситуациях: проблемы и решения»
Эксперты: профессор Г.Б. Егорова, д.м.н. С.В. Труфанов, д.м.н. И.А. Бубнова.
Модератор: академик РАН С.Э. Аветисов.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Академик РАН С.Э. Аветисов
(Москва)
Эту дискуссионную панель мы обозначили как «Кератометрия в нестандартных ситуациях: проблемы и решения». Хочу сразу оговориться, что термин, который мы употребляли для обозначения измерения рефракции роговицы, а именно «офтальмометрия», сегодня не используется, более правомерным является термин «кератометрия».
Метод кератометрии на сегодняшний день — это компонентный анализ клинической рефракции, оценка результатов кераторефракционных операций, диагностика и мониторинг эктатических заболеваний роговицы, расчет оптической силы ИОЛ, выбор параметров контактных линз.
В качестве введения хотел бы сказать, что сегодня существуют три основных принципа оценки рефракции роговицы: стандартная кератометрия (принцип Жаваля), которая раньше проводилась с помощью ручных кератометров, сейчас такой же принцип заложен в приборы для автоматической кераторефрактометрии: проецируется тест-марка, определяется рефракция роговицы в центральной зоне; топографическая кератометрия (принцип Плачидо, при котором на роговицу проецируются концентрические окружности), топографическая кератометрия (принцип Шаймпфлюга — построение оптических срезов роговицы). Термин «топографическая» предполагает, что рефракция измеряется в различных участках.
Основная тенденция развития на сегодняшний день — внедрение в клиническую практику топографической кератометрии. Предпосылки: особенности формы роговицы (параболоид вращения); принципиальные особенности стандартной кератометрии: индикация рефракции не в центральных, а в парацентральных участках роговицы! Клиническими потребностями, заставляющими нас переходить от обычной кератометрии к топографической, является необходимость полноценной оценки рефракции так называемых иррегулярных роговиц. Основные признаки регулярности рефракции роговицы: плавное изменение оптической силы от центра к периферии, а при наличии астигматизма — от одного главного меридиана к другому.
Обратимся к клиническим ситуациям, требующим применения нестандартных подходов кератометрии. Механизм изменения кривизны роговицы после радиальной кератотомии: «уплощение» (увеличение радиуса кривизны) в центральной зоне и «укручение» (уменьшение радиуса кривизны) в периферической зоне. У пациентов, перенесших кератотомию, появляются другие офтальмологические проблемы, некоторые из которых требуют определения рефракции роговицы именно в центральной зоне. Клинические наблюдения при применении стандартной кератометрии показали, что клинический результат операции был гораздо выше, чем кератометрический, т.е. по кератометрии рефракция роговицы менялась на 3,5-4 дптр, а клинически она уменьшалась на 5-5,5 дптр.
Сейчас подобная проблема возникла при расчете оптической силы ИОЛ. Поскольку эти пациенты возрастные, у них имеются изменения хрусталика, приводящие к катаракте, что вызывает необходимость имплантировать ИОЛ. Причина заключается в значительных изменениях топографии роговицы и, как следствие, в невозможности с помощью стандартной кератометрии достоверной оценки рефракции в центральной зоне, имеющей определяющее значение в преломлении лучей света на сетчатке. На рис. 1 слева можно видеть «нормальную» топографическую карту роговицы: в центре рефракция равномерно одинаковая; в данном случае стандартная кератометрия дает достаточно полную информацию о кривизне роговицы в этой зоне. На рисунке справа — топографическая карта рефракции роговицы после радиальной кератотомии; принцип цветового картирования позволяет нам сделать вывод о том, что рефракция роговицы в центральной зоне иррегулярна, т.е. неправильная.
Рис.1
При расчете оптической силы ИОЛ после радиальной кератотомии с использованием стандартной кератометрии имело место существенное расхождение послеоперационной рефракции с запланированной со сдвигом в сторону гиперметропии, т.е. происходила недооценка рефракции роговицы; величина гиперметропии иногда доходила до 6 дптр. С этой проблемой пытались бороться и в конце концов пришли к выводу, что наиболее оптимальным является метод оценки рефракции роговицы в центральной точке по данным топографической кератометрии. И действительно, такой подход привел к значительному уменьшению ошибок при расчете оптической силы ИОЛ. Однако потенциальные погрешности расчета оптической силы ИОЛ после радиальной кератотомии на основании оценки центральной точки во многом зависят от послеоперационной «регулярности» топографии роговицы в центральной зоне. Хочу обратить внимание, что после радиальной кератотомии можно выделить две ситуации (рис. 2): роговица действительно иррегулярная (слева) и условно регулярная (справа), когда мы можем, несмотря на ее изменения, достаточно точно определить рефракцию роговицы. Совпадение расчетных данных с послеоперационными, по нашему опыту, совпадают в 85-90% случаев. Сразу оговорюсь: если мы предполагаем, что возможны ошибки, необходимо закладывать рефракцию в сторону миопии, поскольку послеоперационная миопическая рефракция более функциональна, чем гиперметропическая, поскольку позволяет в некоторых случаях достаточно хорошо видеть вблизи.
Рис.2
Таким образом, я представил одно из направлений, в котором стандартная кератометрия дает ошибки и необходимо применять другие методы.
Давайте разберем другие случаи и перейдем к важному вопросу, а именно к вопросу о ранней диагностике эктатических заболеваний роговицы. Офтальмологи со стажем помнят, что раньше такой проблемы вообще не существовало. Просто спокойно диагностировали кератоконус, когда он клинически себя проявлял. Действительно, это не приводило к серьезным проблемам, поскольку на ранней стадии пациенты не предъявляют жалоб. Пациенты начинают предъявлять жалобы, когда кератоконус манифестирует. Внедрение методов кераторефракционной хирургии, в частности, эксимерлазерной коррекции, которая предполагает абляцию роговицы, уменьшение ее толщины, привело к тому, что в ряде случаев появились явления ятрогенной кератоэктазии. Тогда возник естественный вопрос, что, скорее всего, это начальные проявления кератоконуса, не диагностированные с помощью стандартной кератометрии, и в этих случаях необходимы специальные подходы для диагностики первых проявлений кератоконуса на ранних стадиях.
Я хочу предоставить слово Галине Борисовне Егоровой.
