Доктор Акопян в свое время предложила индекс овальности, отношение между горизонтальным диаметром ДЗН к вертикальному, по которому можно судить об отклонении той или иной формы ДЗН от нормы. При индексе от 0,75 до 1,35 диски стремятся к овальной форме; при иных показателях индекса, особенно в сторону его увеличения, возникает диспропорция, характеризующая секторальное распределение нейроретинального пояска. Наибольшие изменения выявляются в нижнетемпоральном квадранте при исследовании морфометрических показателей ДЗН.
Другим важным изменением при сочетанной патологии является перипапиллярная атрофия (рис. 5).
В отношении глаукомы здесь важна так называемая «зона», характеризующаяся глубинными дистрофическими изменениями в этой области. Для миопической рефракции характеризующей величиной дистрофических изменений или перипапиллярной атрофией является ширина этих изменений. При сочетанной патологии события, характеризующие перипапиллярную атрофию, больше характеризуют глаукомные изменения, т.к. при глаукоме происходят более глубинные дистрофические изменения в этой зоне.
Вчера и в контексте сегодняшнего разговора много внимания уделялось изменению биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза. При осевой миопии изменения, характеризующие дистрофические процессы, особенно в заднем отделе глаза, объясняются тем, что увеличивается переднезадняя ось глазного яблока. Этому много внимания было уделено во вчерашней сессии. Случаи, когда изменения переднезадней оси не столь велики, но дистрофические процессы имеют место, могут объясняться тем, что те же дистрофические процессы происходят во всех отделах склеральной оболочки глаза. Это было доказано в результате исследования акустической плотности склеры у больных с сочетанной патологией. Методика определения акустической плотности склеры была предложена профессором Фридманом и доктором Кружковой в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольцы и была использована доктором Акопян для подтверждения дистрофических изменений не только в заднем полюсе глаза (рис. 6 АПС1), но и дистрофических изменений в экваториальной зоне. Эта оригинальная методика позволяла определить изменение акустической плотности склеры в верхневисочном сегменте глаза.
Изменения фиброзной оболочки глаза были подтверждены и показателями корнеального гистерезиса (рис. 6, крайняя правая колонка), который снижается по мере развития глаукомы в миопических глазах.
Несколько слов о пигментной глаукоме, клинической разновидности глаукомы, развивающейся на фоне пигментной дисперсии. Одним из условий ее развития является миопическая рефракция. Характерным признаком пигментной глаукомы является обратный зрачковый блок, когда радужка прогибается в сторону хрусталика, что создает еще большие условия для выщелачивания пигмента и прогрессирования глаукомного процесса.
Было бы не совсем корректно ограничиваться участием рефракционных нарушений только миопией, но и гиперметропическая рефракция ассоциируется с глаукомой, когда речь идет о ее закрытоугольной форме. На закрытоугольную глаукому приходится около 20-25% случаев первичной глаукомы; преимущественно страдают женщины — 60-70%; возраст заболевших — старше 40 лет; около 60% — жители Юго-Восточной, Центральной и Средней Азии, Китая, эскимосы, монголоидная раса; крайне редко страдают лица с темным цветом кожи; рефракция чаще гиперметропическая; миопическая рефракция крайне редка; в 10-30% глаз с узким углом передней камеры в будущем развивается ПЗУГ; в половине случаев заболевание развивается на втором глазу после острого закрытия угла.
Среди анатомо-физиологических особенностей ПЗУГ различаются основные и дополнительные. Основные: короткий глаз, большой хрусталик, гиперметропическая рефракция, мелкая передняя камера, более массивное цилиарное тело, острая вершина УПК. Среди дополнительных особенностей — переднее крепление радужки, заднее расположение шлеммова канала.
По механизму закрытия угла передней камеры различают 4 основные формы ПЗУГ: закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком; закрытоугольная глаукома с плоской радужкой; закрытоугольная глаукома с укорочением угла передней камеры («ползучая глаукома»); глаукома с витреохрусталиковым блоком («злокачественная» глаукома). Во всех этих случаях определяется гиперметропическая рефракция, что учитывается при выстраивании тактики лечения, что особенно видно при развитии зрачкового блока (рис. 7), когда возникает блокада угла передней камеры с резким повышением ВГД. При лечении ПЗУГ, особенно ее тяжелых форм, одним из наиболее радикальных приемов, обеспечивающих хороший эффект, является витреоленсэктомия, устраняющая анатомо-физиологические особенности, приводящие к развитию таких тяжелых форм глаукомы.
В качестве заключения хочу сказать о том, что в глазах с миопической рефракцией и при сочетанной патологии выявлены атипичные диски ЗН в 44 и 55% соответственно; биомеханические изменения в корнеосклеральной оболочке при глаукоме и миопии были разнонаправлены, однако при развитии сочетанной патологии проявляются биомеханические изменения, характерные для глаукомы; низкие значения КГ при сочетанной патологии свидетельствуют о более тяжелом течении глаукомного процесса в миопическом глазу; ригидность корнеосклеральной оболочки при глаукоме приводит к структурным изменениям, проявляющимся пластической деформацией решетчатой пластинки и перипапиллярной области, что находит отражение в параметрах максимальной глубины экскавации и перипапиллярной атрофии; потеря эластичности склеры в растянутом миопическом глазу, вероятнее всего, участвует в развитии глаукомного процесса, делая прогноз при этой сочетанной патологии более тяжелым.
Большое спасибо!