Блок 3. Рефракционные нарушения и сочетанная патология
Модератор: академик РАН С.Э. Аветисов.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Мы переходим к блоку 3 симпозиума «Рефракционные нарушения и сочетанная патология». Мы впервые включили в программу симпозиума такой блок. Прежде всего, мы исходили из распространенности как рефракционных нарушений, так и целой группы возрастных заболеваний. Понятно, что их возможность их сочетаний достаточно высока. Известно также, что наличие рефракционных нарушений в ряде случаев влияет на процессы диагностики и лечения возрастных заболеваний. Кроме того, надо сказать, что и у рефракционных нарушений, и у возрастных заболеваний, таких как глаукома, патология сетчатки, патология сетчатки, патология зрительного нерва, основным симптомом является снижение остроты зрения. Раз есть общий симптом, всегда могут возникнуть вопросы дифференциальной диагностики.
Начнем с глаукомы, наиболее распространенной возрастной патологии. Предоставляю слово Валерию Петровичу Еричеву.
Профессор В.П. Еричев
«Рефракционные нарушения и сочетанная патология. Глаукома»
Уважаемые коллеги!
Среди офтальмологических заболеваний немало таких, которые могут приводить к снижению зрения. Ситуация особенно печальна при возникновении сочетанной патологии. В контексте сегодняшнего разговора речь пойдет о сочетании рефракционных нарушений и глаукомы.
Хорошо известно, что при сочетании глаукомы и развивающейся миопии возникает много вопросов, касающихся, прежде всего, дифференциальной диагностики и выработки правильной тактики лечения. Важность и сложность проблемы заключается в том, чтобы при всем клиническом полиморфизме существовала возможность дифференциальной и ранней диагностики глаукомы у лиц молодого возраста, страдающих миопией.
О важности этой проблемы говорили многие исследователи.
Е.С. Перкинс указывал на анатомические особенности миопического глаза, которые могут создавать предпосылки для развития глаукомы. Профессор В.В. Волков обращал внимание на более тонкие структуры и, прежде всего, на морфологические изменения склеры, характерные для близорукости, что может являться фактором риска развития так называемой мембранодистрофической формы глаукомы. И хотя эта клиническая разновидность глаукомы не была признана большинством офтальмологов, в этом термине есть истина, заключающаяся в том, что при глаукоме, развивающейся в миопическом глазу, на первый план выходят именно дистрофические изменения. Многие исследователи отмечают, что риск возникновения глаукомы увеличивается по мере усиления рефракции от гиперметропии к миопии высокой степени.
Особенности клинических проявлений первичной глаукомы, сочетающейся с миопией: прогрессирующее ухудшение остроты зрения; плохая переносимость очковой коррекции аметропии; увеличение миопической рефракции независимо от возраста; раннее возникновение дефектов в поле зрения на фоне умеренно повышенного офтальмотонуса (чаще при инвертированном типе суточной кривой); преобладание трофических изменений в заднем отделе глазного яблока.
Хорошо известно, что даже при миопии слабой степени отмечаются дистрофические изменения соединительной ткани, коллагеновых волокон и прочие изменения трофического характера. Такие изменения усиливаются по мере развития миопической рефракции. Это приводит к затруднению дифференцирования изменения диска зрительного нерва при проведении обычной офтальмоскопии. Хорошо известна клиническая триада, характерная для глаукомы, основным признаком является колебание ВГД.
Однако развитие дистрофических изменений фиброзной оболочки глаза неизменно сказывается на точности получаемых результатов измерения ВГД. В таком случае использовать полученную информацию о состоянии офтальмотонуса бывает затруднительно, а тем более делать заключения, основываясь на некорректных цифрах ВГД. В случае сочетанной патологии предпочтение отдается более современным методам, позволяющим изучать функционально-структурные изменения. К таким методам относятся лазерная сканирующая офтальмоскопия, оптическая когерентная томография и другие. Одним из методов исследования морфометрических характеристик ДЗН является оптическая лазерная офтальмоскопия, позволяющая получать более 100 показателей, основными из которых являются площадь ДЗН, площадь и объем нейроретинального пояска и прочие. Было установлено существование корреляционной зависимости между сочетанной патологией (глаукома+миопия) и нормой.
В свое время доктор Акопян, проводя лазерную сканирующую офтальмоскопию, обратила внимание на невозможность объяснить ряд показателей изменениями, происходящими в ДЗН. Прежде всего, было обращено внимание на существование не схожих между собой форм ДЗН.
На рис. 1 представлены атипичные формы ДЗН, характеристика которых не укладывается в показатели сканирующей лазерной офтальмоскопии, особенно при секторальном исследовании этих показателей. Было выделено 6 атипичных форм, что имеет важное практическое значение, т.к. получаемые результаты не всегда укладываются в общепринятые характеристики и в ряде случаев создают дополнительные трудности для трактовки этих результатов. Среди атипичных форм «диск с большой экскавацией» и «большой ДЗН» — это формы, симулирующие глаукому. В своем докладе профессор Страхов затрагивал эту тему, указывая на то, что при существующем определенном количестве аксонов ганглиозных клеток, в норме колеблющимся от 750 тыс. до 1,5 млн, их секторальное распределение в зависимости от площади ДЗН будет разным в случае малого диска или большого. В случае большого диска объем и толщина нейроретинального слоя будут отличаться от нормативных показателей. Другая группа атипичных форм ДЗН — «поперечный ДЗН», «продольный ДЗН», «наклонный ДЗН», «проминирующий ДЗН» — формы, маскирующие глаукому, представляют особую трудность для дифференциальной диагностики между миопией и глаукомой при сочетанной патологии.
На рис. 2 представлено распределение разных типов ДЗН в группе пациентов с миопией, не отягощенной глаукомой. В случае сочетанной патологии эта конфигурация меняется в сторону увеличения числа атипичных дисков зрительного нерва, в первую очередь, за счет наклонных и поперечных дисков (рис. 3), что создает особую трудность для дифференциальной диагностики.
Возвращаясь к морфометрическим показателям, следует обратить внимание на то, что в случае миопической рефракции и глаукомы можно установить корреляционную зависимость между основными показателями, характеризующими структурные изменения ДЗН (рис. 4). В случае сочетанной патологии такую зависимость установить затруднительно, что связано со многими обстоятельствами.