Профессор Г.Б. Егорова
Уважаемые коллеги!
Субклинический кератоконус — это одна из тех нестандартных ситуаций, когда при постановке диагноза мы не можем основываться на данных рутинных методов исследования, в том числе кератометрии и офтальмометрии. Острота зрения у таких пациентов остается, как правило, достаточно высокой, может достигать 100%; при биомикроскопии мы также не видим каких-либо патологических изменений роговицы. Если таким пациентам провести офтальмометрию, мы увидим совершенно нормальное расположение малых марок офтальмометра, правильное соотношение осей и их взаимное расположение. Данные кератометрии будут в пределах нормы. Это является следствием того, что центральная зона роговицы, даже если присутствуют патологические процессы, остается достаточно регулярной. Речь идет именно о той зоне, где мы проводим измерения, в частности, офтальмометрию — это центр и ближайшие парацент-ральные участки.
Более полную и ценную информацию нам дает метод компьютерной кератотопографии. С помощью этого метода мы анализируем значительную часть площади роговицы, около 60%. На рис. 1 представлены наиболее типичные паттерны, встречающиеся при субклинической стадии кератоконуса. Мы наблюдаем типичную асимметрию относительно вертикальной оси, относительно горизонтальной оси, при этом внизу начинает формироваться вершина кератоконуса; кератоконус может формироваться в виде овального участка укручения роговицы ниже центра. Цифры встречаемости паттернов свидетельствуют о том, что не всегда эти признаки могут проявляться именно в таком виде. Несмотря на возможности, которые нам дает данный метод, бывают незначительные отклонения от нормы, которые трудно дифференцировать с теми, которые возникают при высоком роговичном астигматизме с небольшой степенью асимметрии.
В таком случае мы должны учитывать данные сканирующей проекционной кератотопографии (Pentacam). Для анализа состояния передней и задней поверхностей роговицы используются элевационные карты. Они образуются путем наложения полученных данных на «идеальную» сферу (совпадающую в большом количестве точек с исследуемой поверхностью), рассчитанную прибором для каждой роговицы. По данным зарубежной и отечественной литературы, самым ранним признаком субклинической стадии кератоконуса является превышение нормальных значений элевации задней поверхности роговицы; именно на этом признаке должен быть основан диагноз. По нашим данным, частота превышения нормальных значений элевации передней поверхности роговицы при субклиническом кератоконусе составляет 69,05%; задней поверхности — 73,81%, что свидетельствует о том, что элевации задней поверхности и передней поверхности выявляются практически одновременно. Встречаются случаи, когда элевация задней поверхности роговицы не превышает нормы при несомненном присутствии субклинического кератоконуса.
Необходимо учитывать также значение индексов, которые также введены в программу данного прибора. Индексы рассчитываются математическим путем на основе различных особенностей топографии роговицы. Индекс смещения вершины относительно центра встречается в 38,3% случаев; вертикальной асимметрии — в 21,3%. Индекс кератоконуса в субклинической стадии встречается в 12,8% случаев. Таким образом, эти параметры помогают нам в постановке диагноза, однако иногда необходимо учитывать и другие данные.
Существует еще один признак, который нам может помочь в диагностике данного заболевания — показатель относительной пахиметрии — отклонение толщины роговицы в любой точке от толщины нормальной роговицы. Допустимое отклонение в норме не превышает 3%. На рис. 2 представлены видеокарты, на которых мы видим точки максимального отклонения этого показателя.
Позвольте показать один конкретный пример, на котором будет понятно, какие затруднения могут возникать (рис. 3). На правом глазу пациента кератоконус 2 стадии, на левом — типичная картина субклинической стадии заболевания. Такой вывод можно сделать исходя из того, что если на парном глазу наблюдаются клинические проявления кератоконуса, можно не сомневаться в том, что на левом глазу мы имеем субклинический кератоконус. Об этом свидетельствует значение элевации задней поверхности: если в центральной зоне значение не превышает нормы, относительная пахиметрия дает превышение.
В заключение можно сделать следующий вывод: необходимо учитывать все данные, получаемые при исследовании пациентов в комплексе. Однако иногда даже этих данных недостаточно для постановки диагноза, и нам приходится учитывать результаты такого исследования, как конфокальная микроскопия роговицы.
Спасибо за внимание!
Академик РАН С.Э. Аветисов
Вы знаете, что на сегодняшний день к анатомическому восприятию роговицы как структуры, состоящей из пяти слоев, в качестве важного условия добавляют прекореальную слезную пленку. Понятно, что нарушения слезной пленки могут влиять на различные функции роговицы, в том числе и на ряд показателей, с помощью которых мы характеризуем рефракцию.
Я предоставляю слово Ирине Алексеевне Бубновой, и мы про-анализируем, какие существуют возможные варианты влияния нарушений слезной пленки на данные кератометрии.
Д.м.н. И.А. Бубнова
«Кератометрия в нестандартных ситуациях: влияние слезной пленки на качество исследования топографии роговицы»
Добрый день, коллеги!
Хотелось бы остановиться на вопросе, как влияет слезная пленка на качество исследования то-пографии роговицы.
Хотелось бы напомнить строение слезной пленки: липидный слой (предотвращает испарение слезной пленки), водянистый и муциновый, отвечающий за адгезию слезной пленки к роговице.
Каким образом происходит исследование топографии передней поверхности роговицы? Сергей Эдуардович показал, что в настоящее время применяются Шаймпфлюг-камера и кольца Плачидо. Я остановлюсь на исследовании с помощью колец Плачидо, т.к. этот метод более наглядный, и нам станет более понятно, каким образом слезная пленка оказывает влияние и что нам с этим делать. Как происходит исследование? На роговицу проецируются кольца, прибор считывает анализ колец — отклонение одного относительно другого, яркость колец — и формирует привычную для нас карту топографии роговицы. Существует несколько алгоритмов расчета топографии роговицы, мы используем, как правило, тангенциальный или аксиальный алгоритм. Что происходит при разрыве слезной пленки? При нормальной слезной пленке кольца четкие, ровно расположены относительно друг друга. При разрыве слезной пленки происходит нарушение целостности колец, что реализуется в изменении формы роговицы. Опытный исследователь понимает, что здесь присутствует некий артефакт. В этом случае нам необходимо как минимум переснять исследование, но существует несколько нюансов, связанных с самим исследованием, в частности, требуется активное участие пациента: пациент должен сидеть спокойно и фиксировать взор. Вначале офтальмолог «настраивает» роговицу, глаз четко настраивается на точку фиксации, пациент затем моргает, открывает глаз, и офтальмолог проводит исследование. В большинстве случаев пациент, открывая глаз, уводит взор в сторону.