Мы провели повторную визометрию с применением диафрагмы и получили высокую остроту зрения — 0,8 на каждом глазу. Для чего это было сделано? При сочетанной патологии необходимо уточнить степень участия каждой из патологий в нарушении зрительных функций. По данным кератотопографии (рис. 6) кератоэктазия выявлена не была; толщина роговицы достаточная; выявлена иррегулярная поверхность роговицы — мультифокальные изменения в 3-градусной центральной зоне были более выражены на правом глазу, которые дают более выраженное снижение зрения. На этом рисунке приведена карта толщины слоя нервных волокон комплекса ганглиозных клеток, чтобы продемонстрировать то, о чем я говорила выше: на правом глазу, где есть атрофия зрительного нерва, выраженное истончение слоя нервных волокон, выраженное истончение ганглиозных клеток сетчатки. На левом глазу мы также видим изменения как слоя нервных волокон (средние показатели отражены желтым цветом) и изменения ганглиозных клеток. Однако это не является признаком оптической нейропатии, это — признак миопии средней степени. В таких случаях сочетанной патологии нужно четко понимать, что за что отвечает. В данном случае было сделано предположение, что 0,1 остроты зрения у пациента явилось результатом поражения зрительного нерва. Но нет. Поле зрения изменено в результате поражения зрительного нерва, однако острота зрения связана с рефракционными нарушениями, вызванными последствиями радиальной кератотомии.
Рис.6
Другие два клинических случая хочу привести как пример того, что иногда мы получаем пациента с какими-то зрительными нарушениями, но при этом глаз визуально не изменен, возможно, есть элемент недодиагностики, в этом случае представляется, что со зрительным нервом, визуализация которого ограничена лишь ДЗН (дальше зрительный идет к орбите), что-то происходит вне зоны визуализации. Это и может приводить к снижению зрительных функций.
Пациентка 31 года (рис. 7) обратилась к нам с жалобами на выраженную боль за правым глазом, усиливающуюся при движении глаза, на снижение зрения. При этом она отмечает, что год назад обращалась во врачебную комиссию для получения водительских прав. На тот момент жалоб не было. При обращении в нашу клинику у пациентки было выявлено 4 строчки без коррекции на правом глазу и 9 — на левом; был выявлен астигматизм. С коррекцией было получено 7 и 10 строчек. Пациентка была направлена на исключение неврита зрительного нерва. Кератопография выявила паттерн «песочных часов» (рис. 8), цветовое зрение в норме. Однако компьютерная периметрия выявила диффузное снижение световой чувствительности на правом глазу, что послужило причиной проведения ЗВП — латентность пика Р100 соответствует норме (паттерн 1,0° и 0,3°). Таким образом мы исключили патологию зрительного нерва, и с диагнозом «смешанный астигматизм» пациентке была назначена очковая коррекция. При осмотре через месяц жалоб у пациентки не было; ОЗ с диафрагмой — 100%. Повторная периметрия выявила отсутствие патологии.
Рис.7
Рис.8
К сожалению, компьютерная периметрия является субъективным методом обследования. Когда пациент жалуется на дискомфорт, боли в глазу и т.д., выдержать исследование, продолжающееся 20 минут, довольно сложно. Все методы исследования необходимо применять пациентам очень грамотно, с определенным анализом.
Третий пример (рис. 9) — пациентка 20 лет обратилась с жалобой на резкое снижение в течение двух дней остроты зрения, болезненность при движении глаз, отек век. Пациентка наблюдается у психиатра, получает антипсихотический и противоэпилептический препараты. В последние три дня ей был назначен дополнительный противоэпилептический препарат, на фоне которого возникли подобные жалобы. Из анамнеза известно, что у пациентки есть миопия слабой степени; коррекция со сферой -1,0 давала 100% зрение. При поступлении острота зрения 0,1, выявлены показатели, характерные для высокой близорукости. Справа на рисунке приведены данные рефрактометрии и офтальмометрии. На глазном дне — нечеткость границ, немного расширены вены. С подозрением на патологию зрительного нерва пациентка направлена к нам в отделение. Мы провели визометрию с диафрагмой (очень рекомендуем в таких случаях), получили остроту зрения 0,66, что улучшило наше мнение о зрительном нерве. Кератотопография (рис. 10) выявила паттерн «песочных часов»; толщина роговицы не вызывала подозрений. Ультразвуковое исследование обоих глаз — ПЗО 22,3 и 22,4 мм — в сочетании с данными рефрактометрии и офтальмометрии исключали миопию высокой степени.
Рис.9
Рис.10
Исследование трех препаратов, которые получала пациентка, показало, что среди побочных эффектов каждого препарата было нарушение аккомодации, при этом указывалось, что механизм воздействия на аккомодацию неизвестен.
По согласованию с психиатром пациентке отменили третий препарат. Через 2 недели пациентка отметила улучшение зрения, жалобы отсутствовали. Мы увидели разницу в рефрактометрии (рис. 11); к пациентке «вернулась» миопия слабой степени со 100% коррекцией. Пациентке был поставлен диагноз «миопия слабой степени, перенесенный спазм аккомодации», зависимый от фармакотерапии.
Рис.11
Я попыталась объяснить, что у людей с рефракцией есть определенные нюансы при проведении ОКТ, т.е. истончение слоя нервных волокон, ганглиозных клеток у людей с близорукостью и утолщение этих параметров у людей с гиперметропией.
Относительно периметрии мы, к сожалению, получаем абсолютно разные данные (рис. 12), т.е. на спазме аккомодации в данном случае у пациентки с остротой зрения 7 строчек с коррекцией мы видим достаточно выраженное изменение поля зрения и абсолютно нормальное поле зрения спустя некоторое время после лечения. При факомиопизации можем видеть совершенно нормальные показатели поля зрения, при начальной стадии кератоконуса — абсолютно нормальные показатели, при амблиопии чаще видим нормальные показатели поля зрения. Еще раз хочу подчеркнуть, что при рефракционных нарушениях при оценке наличия оптической нейропатии необходимо применять в комплексе все методы исследования по логическому алгоритму.
Рис.12
В заключение хочу отметить, что при сочетанной патологии зрительного нерва и рефракционных нарушений следует определять степень участия каждой из них в нарушении зрительных функций. Клиническая оценка офтальмологического статуса пациента, коррелированная с точной экспертизой зрительных функций, структуры переднего отрезка глаза и зрительного нерва, является условием для точной диагностики.
Спасибо за внимание!
Академик РАН С.Э. Аветисов
В качестве заключения хочу обратить внимание на то, о чем говорила Наталья Леонидовна. Главный вопрос заключается в том, чтобы определить возможную степень участия рефракционных нарушений в потере функций при сочетанной патологии, и в этом случае важной является проба с диафрагмой. В каждом наборе есть диафрагма диаметром 2 мм. Если при использовании диафрагмы вы получаете существенное улучшение остроты зрения, это говорит о том, что есть элемент недокорригированного рефракционного нарушения. Если ситуация остается неизменной, необходимо учитывать то, о чем говорили Мария Викторовна Будзинская и Наталья Леонидовна Шеремет. Степень «кризисности» возможной ситуации заключается в том, что симптомы снижения зрения есть и у рефракционных нарушений, и у патологии зрительного нерва, и у патологии хрусталика при глаукоме. Все это необходимо иметь в виду.
Материал подготовил Сергей Тумар
