Д.м.н. С.В. Труфанов
Известно, что максимальным преломлением обладает передняя поверхность, т.е. роговица, что происходит за счет того, что индекс преломления воздуха равен 1,0, индекс преломления роговицы — 1,37, т.е. разница между индексами равна 0,4; существенно меньшим преломлением обладает зад-няя поверхность роговицы, здесь разница индексов между роговицей и водянистой влагой передней камеры составляет 0,04, т.е. в 10 раз меньше, поэтому зачастую задней поверхности роговицы при кератотопографии не придается существенного значения.
Наибольшие топографические изменения, характерные для передней поверхности, наблюдаются при сквозных и передних кератопластиках, что происходит по причине протяженного интраоперационного разреза, требующего длительной шовной фиксации, в результате чего образуется кольцевидный рубец. Считается, что в среднем, по данным литературы, астигматизм после сквозных передних послойных кератопластик равен 4-5 дптр, и у 50% пациентов после кератопластики имеется нерегулярный астигматизм, что является, однако, оптимистическими данными. Практика показывает, что подавляющее большинство пациентов после таких вмешательств имеют нерегулярный астигматизм. При построении топографических карт значительная иррегулярность передней поверхности роговицы, неравномерность распределения слезной пленки, умеренный птоз или умеренный блефароспазм могут оказывать влияние на качество карт и на расчеты по кератотопограммам, т.е. имеют место артефакты. Даже с учетом этих артефактов в ряде клинических случаев итоговые клинические результаты могут отличаться от предполагаемых зрительных результатов по кератотопографическим картам. В ряде случаев у молодых пациентов итоговые клинические данные существенно отличаются в лучшую сторону.
На рис. 1 представлен клинический пример передней послойной автоматизированной ротационной кератопластики: относительно высокая для состояния после трансплантации роговицы некорригированная и корригированная острота зрения. На кератотопограмме наблюдается нерегулярный астигматизм, равный 17 дптр. Относительно высокие показатели остроты зрения предположительно можно объяснить тем, что в эпикальной области роговицы пациента находят мультифокальные зоны, позволяющие ему видеть достаточно хорошо. Возможно, у молодых пациентов определенную роль играет хрусталик или головной мозг позволяет им легче адаптироваться, чем пожилым пациентам в таких нестандартных рефракционных ситуациях.
На рис. 2 представлен другой клинический случай, где мы наблюдаем значимый смешанный астигматизм при достаточно высокой корригированной и некорригированной остроте зрения. На кератотопограмме астигматизм равен 9 дптр; возможно, итоговый сферический эквивалент довольно невысок и позволяет молодому пациенту адаптироваться к таким нарушениям рефракции после кератопластики.
В ряде случаев после эндотелиальной кератопластики передняя поверхность роговицы практически не страдает, т.е. индуцированный астигматизм практически минимальный, и при определенных видах эндотелиальных кератопластик, в том числе при DSAEK, когда, помимо эндотелия десцеметовой мембраны, имплантируются задние слои стромы, задняя поверхность роговицы оказывает большее влияние на индуцированные аметропии. На рис. 3 представлен вариант операции, когда трансплантат имеет форму мениска (вверху), т.е. периферия трансплантата толще, чем центральные отделы, и радиус задней поверхности роговицы уменьшается, за счет чего возникает гиперметропический сдвиг, как правило, не превышающий 2 диоптрий. И даже при модификациях, позволяющих выкраивать равномерный по толщине донорский лоскут (внизу), на ранних сроках, в первые месяцы после операции, за счет отека периферической части роговицы также имеет место гиперметропический сдвиг рефракции, который со временем уменьшается. Таким образом, у больных с эндотелиальной дистрофией Фукса, которым необходимо проведение в ряде случаев одномоментной факоэмульсификации либо факоэмульсификацию приходится выполнять первым этапом, перед трансплантацией роговицы, изменения рефракции могут оказать влияние на правильный расчет и подбор ИОЛ.
В заключение хочу отметить, что при передней послойной и сквозной кератопластике рефракционные нарушения наиболее значимы. Итоговая клиническая рефракция и значения клинического астигматизма после трансплантации роговицы могут отличаться от топографических значений. После эндотелиальной кератопластики, в зависимости от модификации, рефракционные нарушения задней поверхности могут влиять на изменения клинической рефракции.
Спасибо!
Академик РАН С.Э. Аветисов
Подведу коротко итог. Четыре представленных примера, показали следующее: есть ситуации, когда необходимо использовать топографическую кератометрию в качестве метода, повышающего наши возможности диагностики и мониторинга. Но есть и обратные ситуации, продемонстрированные С.В. Труфановым, когда данные кератометрии имеют просто констатирующие значения и не имеют определенного значения в выборе коррекции, поскольку мы должны просто ориентироваться на субъективные методы определения рефракции, поскольку эта иррегулярность, с одной стороны, имеет отрицательную составляющую, с другой — положительную, поскольку есть участки роговицы, имеющие более или менее регулярную форму, и с помощью которых пациент может иметь достаточно высокую остроту зрения.
Мы заканчиваем работу дискуссионной панели.