Академик РАН С.Э. Аветисов
Следующее сообщение будет посвящено сочетанию рефракционных нарушений и патологии хрусталика. Для того чтобы было понимание возможных механизмов влияния изменения хрусталика на состояние рефракции, на наш взгляд, следует начать с анатомо-функциональных особенностей хрусталика, отметив функцию и анатомический субстрат данной функции. Первое, понятно, светопроведение, которое обеспечивается прозрачностью хрусталика, однако хрусталики имеют желтый оттенок, позволяющий осуществлять функцию светопротекции, отсекая определенный спектр ультрафиолетового излучения, которое может оказывать негативное влияние на состояние макулярной зоны сетчатки. Функция светопреломления обеспечивается кривизной хрусталика; хрусталик имеет форму двояковыпуклой собирающей линзы. Динамичность рефракции — это аппарат аккомодации.
Если говорить о конкретных клинических ситуациях, требующих обсуждения в контексте данной проблемы, следует выделить снижение прозрачности хрусталика, отсутствие смещения хрусталика и нарушение биометрических взаимоотношений хрусталика с близлежащими структурами.
Начнем с наиболее частыми ситуациями — возрастными изменениями прозрачности хрусталика, катарактогенеза. В ряде случаев катарактогенез сопровождается сдвигом рефракции в сторону миопии. Этот механизм подробно не изучен, но предположительно это связано с изменением индекса преломления вещества хрусталика. В ряде случаев этот симптом может иметь положительное значение: у пациентов с гиперметропией слабой степени в начальных стадиях катарактогенеза может способствовать улучшению некорригированной остроты зрения, однако до того момента, когда помутнения начнут влиять на уровень остроты зрения.
Далее — отсутствие хрусталика или афакия, рефракционные нарушения, индуцированные отсутствием хрусталика; это, как правило, гиперметропия высокой степени — наиболее распространенный вид индуцированных аметропий, с которыми в реальной клинической практике мы не сталкиваемся потому, что на сегодняшний день коррекция индуцированной аметропии проводится интраоперационно, т.е. «золотым стандартом» является имплантация ИОЛ, поэтому сама по себе гиперметропия клинически себя никак не проявляет.
Вторым спутником хирургии катаракты является возможность возникновения роговичного астигматизма. В настоящее время применение микроинвазивных технологий практически исключило эту проблему. Если мы встречаем астигматизм, то это астигматизм достаточно малых степеней.
При наличии иррегулярности роговицы, следует отметить, что возможные дефекты в расчете оптической силы ИОЛ могут возникать и при существенных изменениях коаксиальной длины глаза, т.е. это спутник высокой миопии или гиперметропии. Опыт показывает, что точные измерения переднезадней оси глаза в этих случаях затруднены. Если при иррегулярных роговицах это связано с изменениями роговицы, то при миопии и гиперметропии высокой степени это связано с дефектами точного определения аксиальной длины глаза.
На рис. 1 представлен пример автоматической рефрактометрии пациента с афакией. В этом случае не было возможности имплантировать ИОЛ, и средний сферический эквивалент рефракции равен 10,5 дптр. Тем не менее расчетная оптическая сила ИОЛ для достижения эмметропической рефракции была равна 17,0 дптр. При проведении занятий с клиническими ординаторами вопрос разницы данных вызвал у них затруднения. У меня вопрос к аудитории: вы понимаете, почему существует эта разница? Речь идет об одном и том же случае: пациенту планировали операцию по удалению катаракты, и расчетная сила ИОЛ для коррекции индуцированной аметропии была 17,0 дптр. К сожалению, во время операции возникли технические сложности, и имплантация линзы не была осуществлена. В послеоперационном периоде по данным автоматической рефрактометрии сферический эквивалент равен всего 10,5 дптр. Мне кажется, специалисты, занимающиеся контактной коррекцией, должны это знать… Подскажу ответ. Ответ содержится в бланке автоматической рефрактометрии. Стрелкой показана так называемая «вертексная дистанция», т.е. линза вынесена кпереди, и в этом случае оптическая сила повышается. Вы должны знать, что увеличение оптической силы корригирующими средствами при коррекции прогрессирующей гиперметропии происходит следующим образом: очковые линзы — контактные линзы — ИОЛ. Когда мы определяем с помощью автоматического рефрактометра величину гиперметропии при отсутствии хрусталика, это — не истинная гиперметропия, это то стекло, которое может скорригировать гиперметропию, учитывая, что оно вынесено кпереди и имеет место вертексная дистанция.
При наличии существенных изменений аксиальной длины (уменьшении или увеличении при гиперметропии и миопии соответственно) возможны технические сложности в процессе микроинвазивной факохирургии. В первом случае — мелкая камера и при манипуляции даже возможен контакт с эндотелием; во втором случае — глубокая камера, что затрудняет визуализацию и техническую манипуляцию.
Наличие начальных помутнений хрусталика может быть основанием для расширения показаний к интраокулярной рефракционной хирургии (включая применение мультифокальных ИОЛ), т.е. если существует сомнение в том, делать ли кераторефракционное вмешательство или интраокулярное, если у пациента вы видите начальные проявления катарактогенеза, это является доводом к проведению интраокулярной коррекции аметропии.
Несколько слов о врожденных изменениях прозрачности хрусталика (врожденная катаракта). Здесь ситуация требует некоторых разъяснений.
Первое, что необходимо отметить, это — практическая равнозначность хирургического и рефракционного (корригирующего) этапов лечения. Если во «взрослой» хирургии коррекция гиперметропии, индуцированной афакией, сроки проведения не имеют принципиального значения, у детей раннего возраста (1-1,5 года) при наличии катаракты имеется обскурационный элемент формирования амблиопии, после ее удаления — рефракционный компонент, при этом гиперметропия в первые годы жизни может достигать 30 дптр.
Необходимо иметь в виду, что в первые годы жизни имеет место нестабильность основных компонентов клинической рефракции: увеличение аксиальной длины глаза и уменьшение рефракции роговицы.
Главная задача корригирующего этапа — динамичное обеспечение соразмерной клинической коррекции.
Методы выбора оптической коррекции афакии после ранней хирургии врожденной катаракты: очковые, контактные, интраокулярные линзы. Дискуссия, которая разворачивается вокруг лечения врожденной катаракты, в основном касается выбора средств коррекции афакии. Если говорить о двусторонней афакии, т.е. о двусторонней врожденной катаракте, с нашей точки зрения, проблемы не существует: сразу после операции применяется очковая коррекция; при стабилизации анатомо-оптических элементов можно перейти к вторичной (отсроченной) имплантации интраокулярной линзы.
Алгоритм оптической коррекции афакии после ранней хирургии односторонней врожденной катаракты: первый этап — контактные линзы; второй этап — вторичная (отсроченная) имплантация интраокулярной линзы. Однако не все пациенты в силу различных причин способны освоить метод контактной коррекции. В этом случае возможно применение интраокулярной коррекции. Необходимо отметить, что очковые линзы исключены, поскольку они существенно влияют на величину ретинального изображения.
Принципиально возможные варианты выбора оптической силы ИОЛ после ранней хирургии односторонней врожденной катаракты: первый вариант — достижение рефракции, близкой к соразмерной, непосредственно после операции, т.е. интраокулярная линза рассчитывается таким образом, чтобы сразу после операции рефракция была близкой к эмметропической. Однако существуют сложности определения параметров, необходимых для расчета оптической силы ИОЛ: если средняя сила стандартной ИОЛ у взрослых равна 20-21 дптр, у детей — 29-30 дптр. К сожалению, со временем происходит постепенная «миопизация», обусловленная ростом глазного яблока.
Второй вариант заключается в достижении рефракции, близкой к соразмерной, в отдаленном периоде. Предполагается, что глаз будет расти и приобретет определенные средние размеры, при этом мы знаем, что у взрослых сила стандартной ИОЛ (как я сказал) равна 20-21 дптр. Интраокулярную линзу такой силы выбирают в расчете на то, что по мере роста глаза рефракция приблизится к эмметропической. Естественно, сразу после операции при выборе ИОЛ такой силы мы будем наблюдать гиперметропию в 7-8 дптр. И в первом и во втором случае необходима динамическая докоррекция аметропии очковыми линзами.