Контроль ошибок исследования
Еще одним способом контроля является система подачи в точку с уже определенным порогом светочувствительности заведомо более яркого стимула. Если пациент не отвечает, регистрируется ложноотрицательный ответ (ложноотрицательная ошибка), который может свидетельствовать об утомляемости и невнимательности пациента. В то же время такие ответы могут быть объяснены наличием краткосрочных флюктуаций во время исследования.
Ложноположительные ответы (или ошибки) фиксируются при имитации аппаратом предъявления стимула, то есть когда пациент слышит жужжание, щелканье, гудение периметра, обычно сопровождающее предъявление светового стимула, и нажимает кнопку ответа, в то время как на самом деле тест-объект не возникает. Ложноотрицательные ответы могут изменить картину зрения в худшую сторону, чем это есть на самом деле. Излишне старательные пациенты допускают большое число ложноположительных ответов, и поле зрения у них кажется лучше, чем есть на самом деле. Этот критерий наиболее чувствителен для определения корректности исследования. Достоверность исследования сомнительна при количестве ложнопозитивных ответов более 20%.
Оценка достоверности периметрии основана на ряде подходов. Превышение 20% потерь фиксации может говорить о недостоверности теста, однако возможно ложное увеличение этого показателя при изменении расположения и размера слепого пятна. Более точную характеристику поведения пациента дает слежение за взором (gaze tracking), которое происходит с точностью до 1°, при том что традиционный контроль фиксации чувствителен к отклонению на 3° (половина размера слепого пятна).
Количество ложноположительных ошибок — это ключевой индекс достоверности периметрии. Нетерпеливые и легкомысленные пациенты могут нажимать на кнопку в отсутствие стимула. Такие ошибки важны, когда есть дефекты в поле зрения. Тесты с индексом 15% и более недостоверны и должны быть переделаны, но даже при уровне 5-10% необходимо внимательно оценить результат и при сомнении повторить исследование. Результаты с высоким уровнем ложноположительных ошибок автоматически исключаются из анализа прогрессирования Guided Progression Analysis (GPA).
Ложноотрицательные ошибки указывают на изменчивость в ответах пациента и приводят к углублению дефекта светочувствительности в сравнении с реальной картиной. Значение 10-15% или более наводит на мысль о невнимательности пациента без значительного дефекта поля зрения. У пациентов с глаукомой и выраженным снижением светочувствительности ложноотрицательные ошибки могут быть игнорированы, если тест выглядит правдоподобно.
Очень важно влияние возраста пациента на результаты анализа тестирования. База данных прибора Humphrey использует нормы, сгруппированные по возрасту в 10-летних интервалах. Поэтому может происходить мнимое улучшение результатов при переходе в другую возрастную категорию. Например, исследование одного пациента в 59 и 60 лет будет сравниваться с разными нормативными данными. В периметрах Octopus для формирования возрастной нормы используется ежегодный тренд снижения чувствительности по точкам. Неверно указанная дата рождения пациента может привести к неправильной трактовке результатов исследования и диагностической ошибке.
Повышение точности исследования
Необходимо отметить, что в целом улучшение фиксации взора пациента, правильности проведения периметрии и снижение вышеуказанных показателей при повторном тестировании свидетельствуют о немаловажном значении фактора обучения при проведении исследования. Следовательно, оценивать достоверность полученных результатов следует после проведения дублирующих процедур, что особенно важно при базовом исследовании.
Текущий мониторинг полученных данных увеличивает точность и достоверность исследования, однако при оценке его результатов возможны ошибки, которые следует по возможности правильно уметь интерпретировать.
Так, выраженные надбровные дуги, слишком глубокое расположение глазного яблока в глазнице, высокая переносица, птоз, дерматохалязис могут приводить к сужениям верхних или боковых границ поля зрения.
Помутнение оптических сред (роговицы, хрусталика и стекловидного тела), помимо диффузного снижения светочувствительности сетчатки, приводит к тому, что пациент не видит объекты во время исследования. Для решения этой проблемы можно использовать более крупные и яркие объекты.
Лицам старше 40 лет, пациентам с афакией и артифакией исследование следует проводить с оптимальной оптической коррекцией для близи. Наличие астигматизма более 1 дптр и децентрация корригирующих линз могут быть причиной появления рефракционных периферических скотом, а очковая коррекция афакии — сужения поля зрения до 50% (кольцевидная скотома), так же как и ободок линзы при небольшом размере ее оптической части. Переднекамерные интраокулярные линзы также могут незначительно сужать поле зрения.
Для периметрии идеальным является размер зрачка 3,5-4 мм. Проведение исследования при очень узком или очень широком зрачке может приводить соответственно к снижению или повышению чувствительности периферических отделов и увеличивать вариабельность этого показателя в центральной зоне в норме и при глаукоме, т.е. к ошибкам диагностики и неправильной оценке прогрессирования заболевания.
Схемы предъявления стимулов при статической периметрии
Оптимальной является двухэтапная методика периметрических исследований, включающая скрининговую стратегию для выявления проблемных зон, а затем проведение порогового тестирования для уточнения глубины и локализации дефектов, позволяющего судить о более тонких нарушениях зрительной функции и в последующем осуществлять контроль за прогрессированием заболевания. Чувствительность периметрии определяется плотностью расположения исследуемых точек. Однако чем больше их исследуется, тем длительнее и утомительнее процедура проверки. Поэтому с практической точки зрения целесообразно опираться на существующие представления о наиболее ранимых при глаукоме зонах поля зрения, что позволяет повысить специфичность результатов исследования. Для сокращения времени исследования компьютерные периметры оснащены набором программ, позволяющих осуществлять скрининговые и пороговые исследования локально в значимых для глаукомы отделах: центральная зона в 20-30° от точки фиксации (включая зону Бьеррума) и носовая область вдоль горизонтального шва (зона «назальной ступеньки»).
Появление автоматизированных компьютерных программ обусловило качественно новый этап периметрии, а наличие статистических методов обработки результатов тестирования значительно сократило время на его проведение. В современных периметрах предусмотрены тесты для оценки как периферических, так и центральных отделов поля зрения, а также ряд специализированных методик, направленных на исследование проблемных зон при различных заболеваниях (рис. 42, 43, табл. 5). Это возможно при выделении областей, в которых выявление изменений светочувствительности наиболее вероятно при той или иной офтальмопатологии. Поэтому на практике во внимание принимают существующие представления о наиболее ранимых при глаукоме зонах поля зрения и тем самым повышают специфичность результатов исследования.