Ретроспективный анализ увеитов острого и хронического течения

С.А. Кочергин¹, Г.М. Чернакова¹, Е.А. Клещева¹, Е.В. Ширшова², Н.C. Пан^1,2
1 Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России;
² Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

Увеиты остаются актуальной проблемой практической офтальмологии в связи с их широкой распространенностью, хроническим рецидивирующим характером течения, развитием многочисленных осложнений, высоким процентом инвалидности [5].

Несмотря на многолетнюю историю изучения воспаления увеального тракта, наличие значительного количества прямых и косвенных методов лабораторной диагностики, установление причины увеитов по-прежнему представляет большие трудности, а доля заболеваний неустановленной этиологии достигает, по данным разных авторов, 50-80% [3, 8].

В начале XX века, до 1950 года, увеит рассматривали как локальный сепсис, а используемые для лечения препараты практически не приносили стабильного улучшения состояния [8]. В 1949 году американский врач Филипп Хенч с коллегами сообщили об успешном применении кортикостероидов в лечении ревматоидного артрита, и врачи-офтальмологи успешно позаимствовали препараты для терапии различного рода воспалительных процессов в глазу [8].

В последние несколько лет появилось много сообщений об успешном применении так называемых биопрепаратов, направленных на угнетение деятельности провоспалительных цитокинов или их рецепторов [7, 8]. Однако глюкокортикоиды и по сей день остаются основными противовоспалительными средствами в терапии увеитов.

Связано это, по-видимому, с невозможностью установить в ряде случаев причину развития увеального воспаления, несмотря на самые тщательные диагностические исследования, и, как следствие, использование симптоматической терапии [1, 4, 8].

Вышесказанное определило цель нашего исследования: провести ретроспективный анализ причин развития, характера течения, методов диагностики и эффективности терапии увеитов у пациентов, находившихся на лечении в Филиале № 1 ГКБ им. С.П. Боткина за период с ноября 2014 года по ноябрь 2015 года.

Материал и методы

Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 80 пациентов с различными клиническими формами увеита. Большинство пациентов (93,7%) были женщинами. Средний возраст составил 55,2±21,2 (самым молодым пациентом была девушка 20 лет, самым пожилым — женщина 88 лет). Распределение пациентов по возрастным группам показано в табл. 1.

Всем пациентам проводились стандартные офтальмологические (визометрия, пневмотонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование оболочек глаза) и лабораторные методы исследований (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование маркеров системных аутоиммунных заболеваний — С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин-О).

Исследование маркеров герпес-вирусной и паразитарной инфекции, аутоиммунных заболеваний проводились в единичных случаях. Трем пациентам была проведена оптическая когерентная томография и флуоресцентная ангиография сетчатки (показания — наличие хориоретинальных патологических очагов, подозрение на оптический неврит). Всем пациентам, независимо от этиологии, характера течения и клинической картины воспаления, назначали противовоспалительную, антибактериальную, десенсибилизирующую терапию. В единичных случаях проводили противовирусную терапию аналогами нуклеозидов.

Результаты и обсуждение

Наибольшее количество пациентов (более 46%) находилось в возрастной группе 36-55 лет (табл. 1). Обращает на себя внимание высокий процент женщин (85,3%, n=64) в возрасте старше 36 лет. Нас заинтересовал этот факт, и мы проанализировали данные литературных источников, из которых следовало, что женщины, особенно во втором и третьем десятилетии жизни, подвержены развитию увеального воспаления чаще, чем мужчины [1-3]. При этом в период до менопаузы преобладают системные аутоиммунные заболевания как причина развития увеита у женщин, а в постменопаузальном — увеличивается число случаев инфекционных увеитов. Многие исследователи связывают данный факт с различным гормональным фоном у пациентов как мужского и женского полов, так и у женщин различного возраста [1]. По-видимому, женские половые гормоны выступают в качестве опосредованных «виновников» развития в различные годы жизни женщины того или иного патологического процесса, вовлекающего в воспаление сосудистую оболочку глаза. Более того, мы встретили в литературе данные, показывающие большую восприимчивость мужчин молодого возраста (20-40 лет) к инфекционным заболеваниям, чем женщин. Половые гормоны во второй-четвертой декадах жизни женщины способны поддерживать постоянное напряжение гуморального звена иммунной системы, однако высокая активность Т-хелпер-2-звена иммунитета (гуморального, В-клеточного) является фактором риска развития аутоиммунных заболеваний у женщин [1]. В постменопаузальном периоде, когда концентрация репродуктивных гормонов падает, возникает физиологическое снижение активности всех звеньев иммунной системы, что закономерно приводит к увеличению числа увеитов среди женского населения.

Доля пациентов с рецидивирующим течением воспалительного процесса составила 43% (n=35), при этом общее количество рецидивов у разных обследуемых составляло от 2 до 5. Из 35 пациентов более половины (23 человека) неоднократно получали лечение амбулаторно, 3 пациента проходили лечение в Филиале № 1 ГКБ им. С.П. Боткина дважды за год, 5 человек получали лечение в нашем стационаре неоднократно в разные годы. В 4-х случаях, до госпитализации в Филиал № 1, терапия проводилась в других лечебных учреждениях города Москвы.

Наибольшее количество рецидивов было у пациентки 44 лет: 5 обострений воспалительного процесса в течение 20 лет. Минимальный межрецидивный период, который составил 17 дней, наблюдали у пожилой женщины 88 лет с герпетическим керато-увеитом, максимальный (54 года) — у пациентки 65-ти лет также с диагнозом герпертический кератоувеит. Возможно, отсутствие постоянного контроля за течением воспалительного процесса у пациента с увеитом, лечение у разных врачей-офтальмологов при многочисленных рецидивах заболевания, отсутствие единой системы диагностики, терапии, диспансерного наблюдения являются факторами, способствующими рецидивированию увеального воспаления.

По локализации увеиты распределились следующим образом: передний увеит (иридоциклит, кератоиридоциклит) — 18 человек, смешанный увеит (иридоциклит в сочетании с поражением плоской части цилиарного тела и стекловидного тела) — наибольшее число пациентов (58) и задний увеит (хориоретинит) — 4 человека (рис. 1).

В нашем исследовании этиология заболевания была определена лишь у 28,5% (n=23) пациентов (рис. 2)! По данным разных авторов, процент увеитов с невыявленной причиной составляет от 50 до 80% [4, 5, 8]. Однако некоторые исследователи считают, что проведение комплексной современной диагностики позволяет выявить этиологию хронического рецидивирующего увеита более чем в 90% случаев и является важным фактором для подбора оптимальной этиопатогенетической терапии [3].

Доля пациентов с герпес-вирусной природой воспаления сосудистой оболочки глаза составила более 60% (n=14), а основными клиническими формами данной инфекции были кератоувеит и смешанный увеит (рис. 2, табл. 2).

Увеит на фоне кожных высыпаний при Herpes Zoster Ophthalmicus (когда фактически не требуется проводить лабораторную диагностику для уточнения герпес-вирусной природы заболевания) встречался в 7,5% случаях от общего числа и в 43% — от количества пациентов с герпес-вирусным инфицированием (табл. 2).

Системная аутоиммунная патология (ревматоидный артрит) была причиной переднего увеита в одном и смешанного увеита — в 3-х случаях. Токсоплазмозная этиология была определена (обнаружение сывороточных иммуноглобулинов к токсоплазме) у трех пациентов из 4-х с клинической формой заднего увеита (табл. 2).

И наконец, в двух случаях была определена факогенная природа увеита, причиной которого стало наличие остаточных хрусталиковых масс после проведенной факоэмульсификации (табл. 2). Повторное оперативное вмешательство с аспирацией хрусталиковых масс на фоне сопутствующей противовоспалительной терапии привело к стиханию воспалительного процесса и выздоровлению.

На фоне проводимой терапии у всех пациентов наблюдали стихание интенсивности воспаления (уменьшение количества преципитатов на эндотелии роговицы, снижение интенсивности тиндализации влаги передней камеры глаза, разрыв задних синехий, снижение интенсивности выпота в стекловидное тело) в среднем на третьи сутки госпитализации. При выписке из стационара острота зрения повышалась в среднем на 0,2 (0,5±0,1).

Резюме

Обобщая все вышесказанное, хотелось бы обратить внимание на преобладание женщин (93,7%, n=75) в когорте пациентов с увеальным воспалением, а среди пациентов женского пола наибольшее число отмечено в возрастных группах 36-55 лет, 56 лет и старше. Возможно, данный факт связан с гендерным различным эндокринным фоном, определяющим роль половых стероидных гормонов в поддержании стабильности иммунной системы. Кроме того, высокий процент увеитов неустановленной этиологии в нашем исследовании (более 70%), по-видимому, связан с малой доступностью методов лабораторной диагностики и поздними сроками исследования от момента начала заболевания.

Этиологическая расшифровка диагноза «увеит» при всех возможностях современных инструментальных и лабораторных методов, на наш взгляд, далека от совершенства по целому ряду причин: малая доступность методов лабораторной диагностики и поздние сроки ее проведения, недостаточная мотивация пациента к ним (за счет платных услуг) и многое другое. Изменение и реструктуризация амбулаторно-поликлинического звена, проведение дополнительных обследований, как лабораторных, так и инструментальных, наблюдение за больными совместно с врачами-интернистами (ревматологами, вирусологами, фтизиатрами), возможно, позволят сократить количество увеитов с невыявленной этиологией и, как следствие, улучшить результаты проводимой терапии.

Литература

1. Sen H.N., Davis J., Ucar D., Fox A., Chan C.C., Goldstein D.A. Gender Disparities in Ocular Inflam-matory Disorders // Curr. Eye Res. – 2015. – Vol. 40 (2). – P. 146-161.
2. Lowder C., Belfort R. Jr., Lightman S., Foster C.S., Robinson M.R., Schiffman R.M., Li X.Y., Cui H., Whitcup S.M. Ozurdex HURON Study Group. Dexame-thasone intravitreal implant for noninfectious interme-diate or posterior uveitis // Arch. Ophthalmol. – 2011. – Vol. 129 (5). – P. 545-553.
3. Klein S.L. The effects of hormones on sex differences in infection: from genes to behavior // Neurosci Biobehav. Rev. – 2000. – Vol. 24. – P. 627-638.
4. Gritz D.C., Wong I.G. Incidence and prevalence of uveitis in Northern California; the Northern California Epidemiology of Uveitis Study // Ophthalmology. – 2004. – Vol. 111. – P. 491-500.
5. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты. – М.: 4-й филиал Воениздата, 2003.
6. Копаева В.Г. Глазные болезни. – М.: Медицина, 2002. – 560 с.
7. Riancho-Zarrabeitia L., Calvo-Río V., Blanco R., Mesquida M., Adan A.M., Herreras J.M., Aparicio Á., Peiteado-Lopez D., Cordero-Coma M., García Serrano J.L., Ortego-Centeno N., Maíz O., Blanco A., Sanchez-Bursón J., Gonzalez-Suarez S., Fonollosa A., Santos-Gomez M., Gonzalez-Vela C., Loricera J., Pina T., Gonzalez-Gay M.A. Anti-TNF-α therapy in refractory uveitis associated with sarcoidosis: Multicenter study of 17 patients // Semin. Arthritis Rheum. – 2015. – Vol. 45 (3). – P. 361-368.
8. Foster C. S., Vitale A.T. Diagnosis and treatment of uveitis. – Philadelphia: W.B. Saunders, 2002. – 954 pp.

Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.