В случае, если объект пропущен во второй раз (шаг 2), анализатор регистрирует пропуск и продолжает исследование дальше (рис. 33).
При трехзонной стратегии в тех точках, где избранный надпороговый стимул не различается (шаги 1-2), автоматически подается самый яркий из имеющихся в приборе стимулов. Если и он не различается, скотому обозначают как абсолютную, если различается — как относительную (третий уровень чувствительности) (шаг 3). Вокруг каждой из точек, где стимул не воспринимается, целесообразно выполнить дополнительные тесты для оценки размеров скотомы (табл. 4).
Скрининговые программы могут использоваться для тестирования всего поля зрения или отдельных частей и зон. Наиболее удобными для клинического применения являются скрининг всего поля зрения по 120 точкам (FF-120) в периметрах HFA и ST программы приборов Octopus, включающие 59 точек в зоне 0-30° и 26 точек на периферии (30-60°). Исследование, как правило, длится менее 10 минут и дает общее представление о состоянии поля зрения (рис. 34).
Пороговые исследования
Пороговая стратегия позволяет получить максимально полную и объективную информацию о состоянии поля зрения. Она выполняется при подозрении на глаукому, при необходимости уточнить глубину дефекта, выявленного при скрининге, при диагностике начальных стадий глаукомы и мониторинге (при высоких показателях центрального зрения).
Осуществление периметрии по пороговой стратегии является гораздо более трудоемким, но и чрезвычайно точным исследованием. Пороговая периметрия, соответственно выбранной программе, позволяет в каждой изучаемой точке поля зрения определить светочувствительность сетчатки и обозначить ее в децибеллах. Следовательно, врачу предоставляется возможность не только топографически выявить наличие скотом, но и судить о глубине локального поражения зрительной функции.
Пороговая стратегия стандартной автоматической периметрии строится по алгоритму «лестницы или вилки» (рис. 35).
Если исследование начинают с предъявления стимула, который чуть ярче порогового (шаг 1 слева на рис. 35), следующий шаг делают в сторону ослабления яркости стимула: на 4 ступеньки (дБ) «вниз» (шаг 2, слева). Если ослабленный стимул становится невидимым, яркость его повышают, но лишь на две ступеньки (2 дБ). И далее, по необходимости, шагают по «лестнице» вверх, но только по 2 ступеньки. Первый же замечаемый при такой тактике стимул расценивают как пороговый для данной точки поля зрения (шаг 3, слева). Если уже первый из предъявляемых стимулов не виден (шаг 1, справа), то по 4 ступеньки идут вверх (шаг 2, справа), а после первого улавливаемого стимула (шаг 3, справа) опускаются на две ступеньки. Последний из видимых стимулов обозначают как пороговый (шаг 4, справа). В соответствии с задачами порогового исследования в заранее обусловленных выбранной программой точках поля зрения неоднократно предъявляются стимулы различной яркости. Однако световые объекты во время теста проецируются в хаотичном порядке, не позволяя пациенту заранее угадать место их появления, что повышает достоверность полученных данных. Результаты исследования регистрируются либо на основе серо-черной шкалы (чем ниже светочувствительность, тем темнее отметка), либо цифровым кодом в децибелах (дБ).
При обследовании пациентов с глаукомой основными являются тесты для исследования чувствительности в центральной зоне, это 30-2 и 24-2 в периметрах HFA и 32 и G-Program в приборах Octopus, так как большая часть ганглиозных клеток сетчатки находится в зоне 30° от точки фиксации.
Частое использование теста 24-2 как метода выбора при глаукоме связано с коротким временем исследования и меньшим влиянием корректирующего стекла и верхнего века на результаты (в сравнении с тестом 30-2). Исследование 24-2 включает 54 точки, которые расположены аналогично 72 точкам теста 30-2, за исключением наиболее периферических точек во всех меридианах, кроме носового. Тестовые локусы расположены на расстоянии 6° друг от друга и распределены относительно средней линии, что упрощает выявление дефектов при глаукоме.
Swedish Interactive Thresholding Algorithm (SITA) стандарт стимулом размером III для теста 30-2 (или 24-2) является методикой выбора при обследовании пациентов с подозрением на глаукому и неврологическую патологию с помощью периметров Humphrey Field Analyzer. Некоторые исследователи считают, что SITA Fast — это более простой тест, занимающий меньше времени для пациентов, которым сложно выполнить SITA Standard или полную пороговую стратегию. Однако это неверный подход, поскольку SITA Fast требует большего внимания и опыта, поэтому подходит для повторных исследований и молодых пациентов.
Проведение исследования по программе 32 с помощью периметра Octopus аналогично тестированию 30-2. При этом может быть использована стратегия Dynamic, которая эффективно сокращает время процедуры без потери диагностической ценности. Однако следует отдавать предпочтение тестированию по схеме G-Program, которая имеет анатомическое расположение локусов исследования (в соответствии с ходом нервных волокон) и дает результаты, упрощающие проведение структурно-функциональной корреляции. Помимо полного исследования порога (Normal или Full Threshold strategy), доступны стратегии, ускоряющие обследование: Dynamic (Threshold Fast strategy), которая полностью заменяет полный тест, и TOP (Tendency Oriented Perimetry), применимая у опытных внимательных пациентов с возможностью исследования одного глаза менее чем за 4 минуты.
Изменение методики исследования
Стимул размером III предназначен для исследований при остроте зрения пациента более 0,1. При более низком зрении возможно увеличение стимула до размера V, однако необходимо учитывать, что нормативная база периметра HFA, SITA Standard и автоматический анализ прогрессии в этой ситуации станут неприменимы (рис. 36).
Это замечание не касается приборов Octopus, в которых предусмотрены специальные программы для обследования пациентов со сниженным зрением (Low Vision). В рамках данного обследования возможно выполнение центрального и периферического тестов с выявлением порога чувствительности и полноценным анализом результата в программе EyeSuite.