И.Б. Ахмедов1, О.Е. Ильюхин1, А.Ю. Слонимский1, А.Д. Румянцев1, Д.Г. Алипов2
1 Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ;
2 Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
Тупые травмы (контузии) составляют 43% среди всех травматических повреждений органа зрения, нередко наблюдаются в быту и относятся к категории тяжелых повреждений, поскольку при контузиях в той или иной степени могут одновременно повреждаться большинство структур глаза: склера, сосудистая оболочка, сетчатка, зрительный нерв, хрусталик.
Наиболее тяжелой контузионной травмой глаза является разрыв роговицы по рубцу после перенесенной ранее сквозной кератопластики. Изменения роговицы после такого типа операций, как показали морфологические исследования в отдаленные сроки, отличаются неполноценным и незавершенным процессом рубцевания, что делает такой рубец непрочным и, как следствие, весьма чувствительным к тупой травме глаза. Прочность фиброзной капсулы глаза после сквозной кератопластики может снижаться в 9-10 раз (Rylander H. et al., 1983). Контузионный разрыв может произойти как в первые месяцы после сквозной кератопластики, так и спустя десять и более лет, причем не только при прямом ударе по глазу, но и при непрямой травме, например, при ударе по виску или затылку (Аветисов С.Э., 1990; Тарасенков В.Н., 1991; Гундорова Р.А., 1993; Волков В.В. и соавт., 1998; Мошетова Л.К. и соавт., 1999).
За период с 2014 по 2016 год в нашей клинике пролечено 4 пациента с травмами после проведенной ранее сквозной пересадки роговицы.
Своевременное обращение за квалифицированной офтальмологической помощью при травмах глаз, правильная и вовремя проведенная первичная хирургическая обработка таких травм позволяют повысить шанс на сохранение глаза как органа и подготовить пациента ко второму этапу лечения.
Хирургическое восстановление глаза после разрывов технически более сложно вследствие неровных краев раны и значительной потери внутриглазного содержимого и других тканей, что довольно часто наблюдается при таком виде травм.
Открытая травма глаза представляет собой один из более неприятных диагнозов,
с которыми приходится сталкиваться офтальмологу. В таких случаях необходим систематический подход к травмированному глазу. Для восстановления анатомической целостности глаза и зрительных функций важно правильно классифицировать травму, провести необходимое обследование, осуществить адекватное хирургическое восстановление и послеоперационное ведение. Несмотря на правильное ведение пациентов с такими травмами, прогноз для зрения остается сдержанным.
При первичной хирургической обработке глаза с открытым повреждением стараются восстановить его анатомическую целостность, прибегая к минимальным интраоперационным манипуляциям (Банта Д.Т., 2013).
Обычно офтальмолог не в состоянии оценить сразу все имеющиеся повреждения, но его действия будут основой для первичного и последующих вмешательств, а также прогноза.
Хирургическое вмешательство при открытых травмах глаза (ОТГ) следует отложить на несколько минут, чтобы выработать наиболее адекватный план лечения. Начало операции без подобного плана — значительно больший риск.
Разрыв — это более тяжелый вид повреждения; неблагоприятный прогноз частично объясняется мгновенным выпадением тканей через рану. Повреждение происходит в основном в момент удара, и хирург уже не может повлиять на это. Однако серьезную угрозу представляют ущемление тканей и позднее рубцевание после момента травмы, и вот здесь своевременное и правильное лечение может положительно повлиять на исход.
Хирургическое вмешательство нужно проводить как можно раньше. Риск экспульсивного хориоидального кровоизлияния из хориоидеи остается высоким, пока рана не будет закрыта.
Не рекомендуется отказываться от лечения разрыва глаза только на основании, что «он очень плохо выглядит» (например, при выпадении собственных тканей) и острота зрения очень низкая; во многих случаях можно добиться некоторого функционального улучшения при условии выполнения реконструктивных операций (Кун Ф., 2011).
До появления эры витреоретинальной хирургии пациенты с последствиями тяжелых травм глаз не могли получить полноценную помощь, в связи с чем были обречены на слепоту.
В настоящей статье мы приводим клинический случай тяжелой травмы глаза тупым предметом с разрывом роговичного рубца и выпадением оболочек.
Пациент Д., 48 лет, обратился в ОНП Филиала № 1 ГКБ им. С.П. Боткина спустя 2 часа с момента получения бытовой травмы правого глаза тупым предметом. Жалобы при поступлении на боль и слепоту правого глаза. В анамнезе около 16 лет назад сквозная пересадка роговицы обоих глаз по поводу кератоконуса.
Данные при поступлении: МКОЗ OD = 1/∞ pr.l.incerta, МКОЗ OS = 0,08-0,1 (старое помутнение трансплантата роговицы), КЧСМ OD не определяет, КЧСМ OS = 38 Гц, ВГД OD = пальпаторно “–”, ВГД OS пальпаторно “N”.
Офтальмологический статус OD: энофтальм. Смешанная инъекция глаза. Разрыв роговичного рубца в меридиане от 2 до 7 ч. с выпавшими в рану волокнами стекловидного тела и практически всей радужкой, надорванной у корня от 8 до 18 ч. Выпавшая в рану радужка лежит на нижнем веке. Края раны зияют. Афакия. Передняя камера отсутствует. Глубжележащие отделы глаза не видны.
Пациенту проведена в срочном порядке первичная хирургическая обработка разрыва рубца роговицы.
После обработки операционного поля установлен блефаростат. Поверхность глаза и выпавшие структуры орошены раствором антибиотика, радужка заправлена в переднюю камеру. На разошедшийся рубец роговичного трансплантата наложено 11 узловых швов 10-0 через все слои. Выпавшие волокна стекловидного тела иссечены с помощью ножниц. Восстановлен тургор глаза с помощью физиологического раствора.
Проводилась общая и местная антибиотико- и противовоспалительная терапия. Пациент выписан через 7 дней.
При выписке МКОЗ правого глаза 1/∞ pr.l.certae. ВГД пальпаторно N.
Глаз умеренно раздражен. Роговица отечная, разлитой десцеметит. Края раны адаптированы, узловые швы лежат хорошо.
Передняя камера глубокая. В просвете просматривается ткань радужки, которая фиксирована у корня в меридиане 7-8 ч. Рефлекс с глазного дна розовый. Детали глазного дна за густым флером.
Эхография: все оболочки глаза прилежат, в витреальной полости определяются сгустки крови.
Проникающие ранения глазного яблока часто встречаются у пациентов молодого возраста, у которых нет задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Без адекватного отделения стекловидного тела (СТ) от сетчатки сложнее выполнять хирургическое вмешательство, в ходе его проведения могут возникнуть ятрогенные разрывы сетчатки, а в послеоперационном периоде произойти сокращение остаточного СТ. Как правило, кровоизлияния и воспалительные процессы, которые сопровождают травмы, вызывают ЗОСТ в течение первых 7-14 дней после нее, что позволяет выполнить витреоретинальное хирургическое вмешательство более эффективно и безопасно. Клеточная пролиферация обычно начинает развиваться через 10-14 дней после травмы, что делает этот промежуток времени идеальным для проведения оперативного лечения. У пациентов с непрозрачными оптическими средами необходимо выполнить витреоретинальное хирургическое вмешательство в период от 10 до 14 дней после травмы, поскольку дальнейшая задержка может привести к развитию клеточной пролиферации, которую на ранних сроках после травмы сложно выявить с помощью ультразвукового В-сканирования. (Чарльз С., Кальсада Х., Вуд Б., 2012).
В связи с социальными проблемами пациента, реконструктивное плановое вмешательство проведено через два месяца с момента проведенной первичной хирургической обработки.
Пациент в течение 2-х месяцев после проведенной ПХО находился под нашим динамическим наблюдением, получал местную антибактериальную, противовоспалительную, рассасывающую и кератопротекторную терапию.
Через 2 месяца с момента получения травмы: МКОЗ правого глаза 0,05 (не корригируемая). ВГД пальпаторно N.
Глаз — спокоен. Трансплантат роговицы прозрачный. На глазном дне: ДЗН — бледно-розовый, границы четкие. Артерии и вены нормального калибра. MZ — без грубой патологии.
Эхография: все оболочки глаза прилежат, в витреальной полости определяются сгустки крови.
Пациент госпитализирован в плановом порядке для проведения реконструктивного планового вмешательства.
Обработка операционного поля обычная. Сформированы склеростомы 25Ga в 3 мм от лимба. Ирригационная канюля на 7.30 ч. Через склеростомы на 9.30 и 2.30 ч в полость глаза введены эндоосветитель и витректор. Радужка освобождена от волокон стекловидного тела и П-образными швами подшита в заранее сформированные склеральные карманы в 1 мм от лимба. Сформирован тоннельный разрез и парацентезы. В переднюю камеру введен вискоэластик. Через основной разрез в переднюю камеру с помощью картриджа имплантирована трехчастная интраокулярная линза. Гаптические элементы выведены цанговым пинцетом через заранее сформированные инсулиновой иглой проколы склеры и заведены в склеральные карманы на 11 и 5 ч.
С целью предотвращения отслойки сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде и удаления организовавшихся сгустков крови проведена субтотальная витрэктомия.
При выписке: МКОЗ правого глаза 0,1-0,2.
ВГД пальпаторно N. Глаз умеренно раздражен. Роговица прозрачная, легкий десцеметит. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка субатрофичная, зрачок круглый. ИОЛ в задней камере, центрирована.
Эхография: все оболочки глаза прилежат. Через месяц после реконструктивной операции МКОЗ составила 0,3.
Таким образом, в данном клиническом случае правильно и своевременно проведенная ПХО, а также плановое реконструктивное вмешательство, позволили повысить зрительные функции, несмотря на тяжелое контузионное повреждение, обусловленное предшествовавшей сквозной кератопластикой.
По нашему мнению, при открытых травмах глаза важно не откладывать первичную хирургическую обработку и на фоне подготовки к хирургическому лечению максимально проводить антибактериальную и противовоспалительную терапию. Необходимо также максимально сохранять выпавшие внутриглазные структуры. По возможности реконструктивное плановое вмешательство должно быть проведено в первые 7-14 дней с момента первичной хирургической обработки. Разделение оказания хирургического лечения на два этапа, учитывая обширность предполагаемого хирургического вмешательства, благоприятно сказывается на результатах в отсроченной перспективе. Однако второй этап не должен откладываться на слишком длительный срок в связи с тем, что возможные осложнения, например, тракционная отслойка сетчатки и атрофия радужки, снизят эффективность проводимой реконструктивной операции.
Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.
