Стратегии периметрических исследований
Кинетическая периметрия основана на перемещении объекта тестирования от дальней периферии к точке фиксации вдоль меридианов со скоростью примерно 5°/сек для местоположений за пределами 30° от центра и 2°/сек для местоположений внутри 30°. Стимул перемещается из области, где он не виден, в зону, где он может быть обнаружен. Для определенного размера и яркости объекта точки обнаружения стимула, соединенные вместе, образуют области одинаковой чувствительности, или изоптеры. При использовании комбинации различных размеров и яркостей стимулов серия изоптер может давать контур трехмерного профиля чувствительности глаза (холма зрения). Области пониженной чувствительности (более низкой, чем окружающие районы) называются скотомами. Их исследуют путем размещения соответствующего стимула (равный или более яркий, чем для соседних областей) в центре этой зоны и движения цели в радиальном направлении по нескольким меридианам (обычно в 8 направлениях с интервалом 45°), чтобы очертить границы скотомы. При использовании нескольких целей различного размера и яркости можно получить информацию о глубине, форме и размере скотомы. В большинстве случаев кинетическая периметрия выполняется вручную исследователем, хотя в настоящее время некоторые автоматизированные периметры (например, Octopus 900) имеют опцию автоматического проведения кинетической периметрии. Кинетическая периметрия является очень интерактивным исследованием и требует индивидуальной стратегии тестирования в зависимости от клинической ситуации.
Статическая периметрия включает в себя предъявление диагностических объектов в определенных, фиксированных местах в поле зрения. Порог определяется путем изменения яркости стимула до тех пор, пока минимальное увеличение не приведет к регистрации объекта. Эта стратегия является менее сложной с точки зрения алгоритма тестирования, чем кинетическая периметрия, ее легче было адаптировать для автоматизированного исследования поля зрения. Оценивая пороговую световую чувствительность в различных точках по всему полю зрения, можно оценить профиль чувствительности (зрительный холм). На рис. 32 представлена схема исследования профиля световой чувствительности поля зрения (холма зрения) с помощью кинетической и статической периметрии.
Надпороговая статическая периметрия основана на предъявлении объектов, которые человек с нормальной чувствительностью должен видеть, для того чтобы определить, есть ли области, в которых чувствительность снижена (скотома). Надпороговые исследования статической периметрии позволяют выполнить быструю скрининговую оценку для выявления нормальных и патологических областей поля зрения, для того чтобы определить выраженность дефекта и выбрать программу для оценки относительной глубины потери чувствительности. Известно небольшое количество тестов, проводимых с помощью надпороговой статической периметрии. Скрининговый надпороговый тест по технологии удвоения частоты может быть выполнен за 20-30 сек для нормального глаза и менее чем за 1-1,5 мин для глаза с патологией.
Существуют различные алгоритмы исследования порога светочувствительности при оценке поля зрения. В самых первых тестах использовали метод увеличения предела, в котором яркость стимула повышалась до тех пор, пока испытуемый не увидит объект. Также можно проводить исследование по обратному алгоритму, снижая яркость тестовой метки до ее исчезновения. Эти методы были впоследствии заменены на ступенчатое тестирование (брекетинг), в котором яркость увеличивается с определенным шагом, пока стимул не виден, и затем уменьшается, пока не исчезнет снова. Каждый раз, когда происходит переход через порог чувствительности (изменение ответов испытуемого «вижу – не вижу»), размер интервала брекетинга (шаг изменения яркости) уменьшается. Порог светочувствительности выявляется после нескольких таких исследований.
В последнее время разработаны новые методы выявления порога светочувствительности с целью повышения точности и эффективности тестирования поля зрения. Модифицированный двоичный поиск (Modified Binary Search, MOBS) аналогичен процедуре ступенчатого тестирования за исключением того, что интервал корректировки яркости при изменении ответов испытуемого зависит от полученных ранее данных и имеет больше вариаций. Кроме того, модифицированный двоичный поиск снижает количество последовательных одинаковых положительных ответов. Исследования ряда авторов показали, что эта методика является точной и эффективной, и она была реализована в некоторых автоматизированных периметрах.
Динамическая стратегия похожа на модифицированный двоичный поиск за исключением того, что шаг увеличения или уменьшения яркости меняется в зависимости от чувствительности в конкретном месте поля зрения (т.е. в зонах с низким уровнем чувствительности тестирование проводится с большим шагом, а в областях высокой чувствительности — с меньшим). Исследования также показали, что этот метод является более точным и эффективным, чем ступенчатое тестирование.
Tendency Oriented Perimetry (TOP) представляет собой пространственный метод усреднения, при котором чувствительность в соседних точках поля зрения используется для выявления порога чувствительности в исследуемой точке. Несмотря на то что эта методика демонстрирует более высокую точность и эффективность, чем ступенчатое тестирование, она менее эффективна для обнаружения небольших скотом и может уменьшать глубину дефекта, определяя для него более пологий профиль светочувствительности.
В последнее время предложен ряд стратегий тестирования, которые основаны на Байесовских статистических методах. Одна из таких процедур известна как Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA), а другая называется Zippy Estimation of Sequential Thresholds (ZEST). Обе эти стратегии основаны на прогнозировании и улучшают точность и эффективность исследования светочувствительности при пороговых тестах. SITA и ZEST используются в рутинных клинических автоматизированных периметрах. Каждая из этих стратегий внедрялась в клиническую практику на основе серии психофизических исследований.
Следует отметить, что все описанные стратегии используют логарифмическую шкалу для увеличения яркости стимула, которая соответствует оценке светочувствительности в децибелах. Однако недавние исследования установили, что линейная шкала изменения яркости может улучшить способность выявлять ранние периметрические дефекты и структурно-функциональные корреляции (взаимосвязи снижения результатов периметрии и повреждения структур диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки).
Методы проведения статической периметрии
Исследование полей зрения является важным офтальмологическим тестом для диагностики различной патологии. Периметрия субъективна, и очень важно внимательно относиться как к проведению исследования, так и анализу результатов. Для достижения качественных результатов необходимо соблюдать рекомендации и использовать все технологические особенности современных приборов.
Выбор правильного теста
Компьютерные периметры обладают широкими возможностями, позволяющими использовать их для изучения как центральных, так и периферических отделов поля зрения. Выбор программы и стратегии исследования в каждом конкретном случае определяется диагностической задачей. Она может быть скрининговой, т.е. ориентировочной; и пороговой, позволяющей получить максимально полную информацию о глубине и площади поражения, что особенно важно для того, чтобы со временем при повторных исследованиях судить о динамике процесса.
Скрининговые исследования
Скрининговое исследование проводят при первичном обследовании больного на глаукому, при необходимости быстрой оценки состояния всего поля зрения (с целью выявления т.н. зон интереса), для выявления грубых изменений в поле зрения при продвинутых стадиях глаукомы; возможен и квантитативный скрининг, позволяющий при необходимости перейти к пороговому тестированию.
Скрининговые периметрические программы предусмотрены как в достаточно простых (Ocuplot, Peritest), так и в сложных автоматизированных периметрах (HFA, Octopus), причем возможно осуществление их по двухзонной или трехзонной стратегии. При выполнении скрининга исследование проводят стимулом надпороговой яркости. Индивидуальное пороговое значение определяется предварительным исследованием, при котором необходимая яркость тест-объекта выявляется в 4 парацентральных точках или выбирается исходя из возраста пациента. После этого автоматически корректируются индивидуальные нормативы для всех остальных проверяемых точек с поправкой на эксцентриситет, возраст, прозрачность сред, ширину зрачка. В соответствии с выбранной программой в каждой точке предъявляется тест-объект с уровнем яркости на 6 дБ выше ожидаемого порога.
По двухзонной методике, если пациент не видит объект, тестирование в этой точке повторяют, чтобы избежать ошибки (шаг 1).