Также в случае снижения зрения из-за макулярной патологии или при центральных скотомах рекомендуется использовать нестандартные варианты фиксации взгляда: 4 парацентральные точки (diamond) или полуокружности.
При выраженном дефекте на фоне далеко зашедшей глаукомы возможно использование теста зоны 10° от точки фиксации для более аккуратного исследования остаточного поля зрения.
Состояние центральной зоны при ранней глаукоме
Макулярная зона занимает зону примерно 8° от точки фиксации, это малая часть всего поля зрения, однако она имеет наибольшую плотность ганглиозных клеток (содержит до 30% от их общего количества) и поэтому является важной зоной интереса при обследовании на глаукому. Выявление патологии ганглиозных клеток в данной области с помощью электрофизиологических методов возможно еще до появления периметрических дефектов. Поэтому макулярная зона может быть мишенью исследования при периметрии, однако стандартные стимулы являются слишком крупными в сравнении с размерами рецептивных полей данной зоны сетчатки. Создание специальных тестов для такого исследования является предметом современных исследований. Однако в настоящее время при проведении периметрии следует уделять достаточное внимание выявлению дефектов в макулярной области, это возможно при использовании программы G периметров Octopus (12 точек исследования в центральной зоне) и уточняющих программ для зоны 10° от точки фиксации. При обследовании с помощью тестов 24-2 и 30-2 в эту зону предъявляются всего 4 стимула, поскольку они предназначены для выявления дефектов по типу назальной ступеньки и дугообразной скотомы. При выявлении хоть одного дефекта в центральной зоне при выполнении 24-2 и 30-2 их необходимо дополнить тестом 10-2 для выявления ранних изменений, которые коррелируют с повреждением нижневисочного сектора RNFL. Его 35° зона называется «макулярной зоной уязвимости» (англ. “macular vulnerability zone”). Также макулярный дефект может быть диффузным.
Роль исследователя
Для получения качественного результата периметрии исследователь должен заинтересовать и мотивировать пациента. Следует объяснять пациенту задачу исследования, его роль в диагностике и мониторинге заболевания и подчеркивать важность каждого нового результата.
Исследователь, непосредственно выполняющий периметрию, должен подробно объяснить пациенту его задачи. Для более точного описания рекомендуется выполнение теста самому диагносту. Все время исследования необходимо находиться рядом с пациентом, чтобы корректировать выполнение процедуры, давать обучающие и поощряющие комментарии. Невыполнение этих рекомендаций ведет к нарушению комплаенса, взаимодействия врача и пациента.
Выявление и уменьшение артефактов
Периферические точки при тесте 30-2 подвержены изменениям, не связанным с состоянием светочувствительности сетчатки. Неправильное расположение корректирующего стекла (trial lens) обычно приводит к появлению выраженной депрессии периферических точек кольцевидной формы. Появление таких дефектов более характерно для коррекции средней или высокой гиперметропии и применения двух стекол, например, при астигматизме. Для уменьшения вероятности таких артефактов необходимо располагать линзу максимально близко к глазу (около 12 мм) и использовать сфероэквивалент до 2 дптр для коррекции астигматизма.
Размер зрачка менее 2 и более 6 мм может приводить к артефактам при периметрии. Если при исследовании применяется мидриатик из-за выраженного миоза, то в протоколе и при последующих тестах на это необходимо обратить внимание. В случае перекрытия части поля зрения верхним веком при птозе и дерматохалязисе можно использовать пластырь для фиксации на время исследования (аналогично это должно быть отражено в протоколе и повторено при последующих исследованиях).
Контроль фиксации
Одним из несомненных достоинств современных периметров, особенно при выполнении сложных стратегий статических вариантов исследования поля зрения, является наличие в них специальных программ, обеспечивающих контроль за правильностью выполнения теста. Адекватный инструктаж пациента, удобное положение, четкая фиксация его взора способствуют повышению достоверности периметрии. В ряде автоматических периметров, кроме непосредственного наблюдения оператора за положением глаз пациента на телевизионном экране и механической подстройки фиксационной метки, имеется система периодической подачи сигналов в зону слепого пятна (методика Хейджл – Кракау). Если пациент при этом «отвечает», регистрируется потеря фиксации взора. Чем ниже уровень потери фиксации, тем надежней результат периметрии. Если положение слепого пятна было правильно определено в начале исследования и потери фиксации составляют более 20-30%, то тест в целом недостоверен (рис. 37-39).
В периметрах Octopus для слежения за фиксацией взора используется функция Fixation Control. Происходит непрерывная регистрация зрачка пациента. При нарушении фиксации, движениях глаз или моргании программа автоматически делает паузы в исследовании.
С помощью слайдера (рис. 40, 41) на экране можно выбрать уровень контроля фиксации:
Max: задействованы алгоритмы определения зрачка и контроля взора, регистрация моргания, бокового смещения и контакта с подголовником;
Med: отключен контроль взора;
Min: отключен контроль взора и контакта с подголовником;
Off: отключены все алгоритмы.
