Коротковолновая автоматическая периметрия
При проведении коротковолновой автоматической периметрии (short-wavelength automated perimetry, SWAP) специфический стимул воспринимается коротковолновыми колбочками и обрабатывается ответственными за сине-желтое восприятие ганглиозными клетками (K-клетки), чьи аксоны направляются к интерламинарным слоям латерального коленчатого тела. Данная технология реализована в серийных периметрах Humphrey и Octopus и применяется в ряде клинических исследований. Тестирование проводят крупным (ширина 1,7°) голубым объектом (длина волны 440 нм), вспыхивающим на ярком желтом фоне (100 кд/м2) на 200 мс (рис. 27). Благодаря адаптации алгоритма SITA, методика определения порога светочувствительности и расположение тестовых точек при SWAP идентичны стандартной периметрии. Исследование SWAP-SITA занимает в среднем около 4 минут.
В отличие от других методик селективной периметрии для SWAP характерна степень функциональной изоляции: около 15 дБ.
Таким образом, другие типы ганглиозных клеток смогут принять участие в обработке стимула только в том случае, если светочувствительность сине-желтых колбочек снизится более чем на 15 дБ.
Следует отметить, что для SWAP также характерен ряд недостатков. Было показано, что вариабельность данных при повторном тестировании у SWAP даже выше, чем у SAP. Применение алгоритма SITA позволяет несколько повысить объективность и сократить время исследования, тем не менее повышение эффективности диагностики при помощи SWAP-SITA требует дальнейшего совершенствования. Важно описать пациенту внешний вид объекта и дать потренироваться перед первым тестированием.
Еще одним недостатком метода является бóльшая по сравнению с SAP зависимость результата от степени прозрачности сред, что затрудняет постановку диагноза, особенно у пожилых пациентов.
Вместе с тем результаты первых исследований показали, что, несмотря на недостатки, полное пороговое тестирование SWAP (SWAP-FT, SWAP-full threshold) более чувствительно к ранним проявлениям глаукомы, чем SAP, и способно на 3-5 лет раньше выявить дефекты поля зрения. Так, Johnson в своем исследовании на 479 глазах со сроком наблюдения несколько лет сопоставлял структурные изменения, связанные с глаукомой, с результатами функциональных тестов (SAP и SWAP). Все пациенты имели исходно нормальные поля зрения по данным SAP, но при динамическом наблюдении у 17,5% из них были выявлены достоверные глаукомные изменения. Из этих 17,5% глаз в 75-80% случаев в начале исследования имелось глаукомное повреждение ДЗН.
В 12% в то же время были достоверно выявлены дефекты полей по данным SWAP. Еще в 8% случаев изменения по данным SWAP были обнаружены позже. В исследовании OHTS у всех пациентов исходно нормальными были не только поля зрения SAP, но и параметры ДЗН, тем не менее SWAP удалось обнаружить изменения у 21% из них.
В ходе другого исследования каждому пациенту с признаками начальной ГОН были проведены SAP-FT, SWAP-FT, FDT-N30 и кинетическая автоматическая периметрия (motion automated perimetry, MAP). В результате SAP выявила изменения лишь у 46% пациентов, в то время как FDT – у 70%, SWAP – у 61%, а MAP – у 52%. Кроме того, было показано, что при снижении зрительных функций по данным всех видов периметрических исследований выявленные изменения локализуются в одной и той же области сетчатки, и что вовлечение в процесс различных типов ганглиозных клеток может происходить в любом порядке, свидетельствуя о неселективности глаукомного поражения. Последнее было подтверждено в работах, посвященных изучению латерального коленчатого тела, психофизическим методам исследования, а также сравнению эффективности различных методов оценки функциональных нарушений.
Указанные результаты позволяют предположить, что в ряде случаев проведение SWAP, возможно, позволило бы раньше выявить заболевание.
Периметрия с иллюзией удвоения пространственной частоты
Периметрия с удвоенной частотой, или, что может быть корректнее, с иллюзией удвоения пространственной частоты (frequency-doubling technology perimetry, FDT) основана на феномене мнимого удвоения исходно низкой пространственной частоты синусоидальной решетки при ее предъявлении в условиях противофазного мелькания с высокой временной частотой. Считается, что таким образом исследуют функцию т. н. магноцеллюлярных ганглиозных клеток сетчатки, которые составляют около 10% всей популяции. Технология реализована в не представленном в России серийном периметре Matrix («Welch-Allyn», Skaneateles, Нью-Йорк), распространяемом компанией «Carl Zeiss Meditec». В программном обеспечении устройства доступно 2 алгоритма тестирования: C-20 и N-30. Они отличаются по числу исследуемых квадратов (17 и 19 соответственно). Ширина полос составляет 10°, частота противофазного мелькания – 25 Гц (рис. 28). Порог светочувствительности определяют методом т. н. модифицированного бинарного поиска. Время тестирования составляет около 5 мин.
Последний разработанный алгоритм 24-2 на основе технологии скоростной оценки последовательного тестирования (zippy estimation of sequential testing, ZEST) направлен на исследование центрального поля зрения в пределах 24°, разделенного на 54 основных квадрата плюс один фовеолярный. Полосы шириной 5° составляют синусоидальные решетки с пространственной частотой 0,5 циклов/градус, которые подвергают противофазному мельканию с временной частотой 18 Гц (рис. 29). Исследование также занимает в среднем 5 мин.
Преимуществом FDT является меньшая вариабельность при повторном исследовании по сравнению с SAP и SWAP. К недостаткам можно отнести снижение достоверности результатов у пациентов с возрастной и задней субкапсулярной катарактой. Первые исследования показали, что FDT, возможно, более чувствительна к ранним глаукомным изменениям, чем стандартная периметрия.
В настоящее время для скрининга глаукомы ряд исследователей рекомендует применять именно FDT. Сравнительное исследование периметрии Matrix и FDT-N30 показало высокую корреляцию их результатов, т. е. периметрия Matrix может применяться для ранней диагностики глаукомы, так же как и FDT-N30.
При проведении сравнительной оценки двух и более видов периметрии не рекомендуется использовать поля зрения в качестве критерия разделения пациентов на группы. Распространенной проблемой сравнительных исследований функциональных нарушений при глаукоме является то, что данные SAP становятся основанием для формирования групп или же принимаются за эталон, с которым в дальнейшем сравнивают результаты других тестов. Таким образом, SAP по умолчанию признается лучшей методикой, и возникает впечатление, что ни один другой тест не может с ней конкурировать. Но происходит и обратное: репутация SAP серьезно страдает, когда у части пациентов, определенных ею как «норма», более селективные методы выявляют отклонения. Дополнительную трудность представляет быстрое развитие технологий. По данным литературы, число публикаций, посвященных сравнению последних модификаций основных видов периметрии, т. е. SAP-SITA, SWAP-SITA и FDT Matrix 24-2, невелико.
