При проведении стандартной методики периметрии используют универсальный стимул диаметром 0,43° (площадью 4 мм2), эквивалентный объекту с размером III по Гольдману (для кинетической периметрии). При необходимости, например, при наличии помутнения оптических сред, возможно изменение его размера до V по Гольдману (табл. 2).
Длительность предъявления стимула моделирована с учетом времени нормальной сенсомоторной реакции, скорости распознавания объекта и скрытого времени произвольного движения глаз – в пределах 0,2-0,5 с.
Принято, что при длительности стимула более 0,1 с для периферии сетчатки и 0,4 c для центральных ее отделов распознавание определяется только яркостью и уже не зависит от времени предъявления стимула.
Обзор методов периметрии
Кинетическая периметрия
Исследование, в основе которого лежит перемещение предъявляемого стимула, было названо кинетической периметрией.
Для исследования применяются объекты стандартных размеров (см. табл. 2) и определенных градаций относительной яркости. Яркость объекта 4 принята за 100%, она максимальная для данного прибора, объект 3 имеет яркость 31,5%, 2 – 10% и 1 – 3,15%.
Нормальные границы поля зрения на белый цвет при исследовании на сферопериметре объектом 4/III в среднем составляют: сверху 55°; сверху снаружи 65°; снаружи 90°; снизу снаружи 90°; снизу 70°; снизу снутри 45°; снутри 55°; сверху снутри 50° (рис. 20).
Для повышения эффективности кинетической периметрии были предложены более сложные методики. Количественную (квантитативную) периметрию проводят на сферопериметре двумя объектами разной величины, яркость которых с помощью светофильтров подравнивают так, что количество отраженного ими света становится одинаковым. В норме границы поля зрения (изоптеры), полученные с помощью двух объектов, совпадают. Разница изоптер более чем на 5° указывает на нарушения пространственной суммации в поле зрения. При этом возможно выявление патологических изменений на ранних стадиях заболеваний, когда обычная периметрия не выявляет отклонений от нормы.
Кинетическая периметрия и ее разновидности (квантитативная, хронопериметрия, равноэнергетическая периметрия), основанные на сочетании различных комбинаций размеров и яркости стимула, являются методиками, позволяющими определить границы периферического поля зрения и границы скотом, но не позволяют установить глубину выявленного дефекта (рис. 21).
Статическая периметрия
Принципом статической периметрии является предъявление светового стимула переменной величины и яркости в фиксированной точке поля зрения. Методика позволяет не только выявить дефекты, но и определить уровень светочувствительности сетчатки в заранее обусловленных участках (рис. 22).
Углубленные исследования позволяют представить дифференциальную световую чувствительность сетчатки в виде «зрительного холма», как уже описано, его вершина соответствует макулярной области с постепенным снижением к периферии соответственно эксцентриситету и провалом в области слепого пятна. Очертания «зрительного холма» определяются путем повторяющихся измерений порога чувствительности в различных участках поля зрения.
Современные периметры, управляемые компьютером, состоят из полусферы, на внутренней поверхности которой предъявляются неподвижные светящиеся тест-объекты (стимулы) дозируемой яркости. Последними разработками стали периметры, проецирующие фоновый свет и световые стимулы непосредственно на сетчатку пациента, не требующие наличия громоздкого купола, и приборы с электронным дисплеем для предъявления стимулов. Наиболее широкое распространение получили автоматизированные анализаторы поля зрения Humphrеу («Carl Zeiss Meditec») и Octopus («Haag-Streit Diagnostics») (рис. 23-25).
Стандартная автоматизированная периметрия
Наиболее распространенным методом исследования поля зрения является стандартная автоматизированная периметрия (Standard Automated Perimetry, SAP). Это техника, которая подразумевает исследование ахроматическим стимулом («белая на белом») размером III по Гольдману, как правило, в центральной зоне, то есть до 30° от точки фиксации.
Нетрадиционные виды периметрии
Хотя до настоящего времени SAP является общепринятым стандартом оценки зрительных функций в клинических исследованиях, она обладает рядом недостатков. Во-первых, отсутствие селективности, поскольку для определения дифференциальной светочувствительности применяется небольшой белый объект, вспыхивающий на 200 мс на затемненном белом фоне и одномоментно возбуждающий все основные типы ганглиозных клеток сетчатки. Во-вторых, вследствие т. н. врожденной избыточности зрительной системы SAP не является в достаточной степени чувствительной к ранним глаукомным изменениям. Так, у ряда пациентов была зафиксирована значительная потеря ганглиозных клеток (25-50%), прежде чем стандартная периметрия смогла выявить их функциональный дефицит. Кроме того, результаты SAP и других функциональных тестов сильно варьируют при повторном исследовании, особенно в тех секторах, где поле сужено, что затрудняет объективную оценку динамических изменений. Например, в исследовании OHTS бóльшая часть исходных изменений полей зрения при повторной периметрии на втором году не подтвердилась, в связи с чем конечная точка была пересмотрена в пользу трех последовательно проведенных тестов вместо двух, запланированных изначально. Для более глубокого понимания принципов эффективной работы зрительной системы и функциональных изменений, происходящих в ганглиозных клетках при глаукоме, были предложены психофизические тесты, которые в отличие от неселективной SAP предполагают оценку отдельных зрительных функций, находящихся в компетенции строго определенных субпопуляций ганглиозных клеток.
В зрительной системе существуют две основные нейрональные системы: магноцеллюлярная и парвоцеллюлярная, имеющие анатомическое различие и несущие различные физиологические свойства. Магно- и парво- пути начинаются соответственно с М- (зонтичных) и Р- (миджит) ганглиозных клеток сетчатки. M-клетки имеют большие размеры и широкие рецептивные поля, в отличие от них Р-клетки – маленькие, с небольшими рецептивными полями. M-клетки обладают высоким пространственным антагонизмом между центром и периферией и небольшим хроматическим антагонизмом. Они имеют высокую контрастную чувствительность и ориентированы на решение ахроматических задач, связанных с изменениями яркости, ориентацией раздражителя, определением минимально различимой границы, чувствительны к быстрому движению и плохо реагируют на цвета и мелкие детали объектов, их количество не превышает 15% от общего числа ганглиозных клеток. Р-клетки принимают участие в хроматическом зрении, связаны с различением колебаний цветовой насыщенности и светлоты, чувствительны к стимулам, обладающим высокой пространственной частотой, но слабо реагируют на движение объектов. P-ганглиозные клетки преобладают в фовеальной области, они многочисленны и их общее количество достигает 80% всех ганглиозных клеток. Также в зрительной системе имеется небольшой пул (около 5%) специфических K-клеток, ответственных за сине-желтое восприятие (рис. 26).
Пространственная контрастная чувствительность зрительного анализатора является функцией, позволяющей различать объекты различной величины и контраста, она характеризует способность зрительной системы воспринимать и анализировать распределение яркостей в поле зрения, что обеспечивает такие свойства пространственного зрения, как восприятие формы, размеров, положения и взаиморасположения. Многочисленными исследователями показано, что нарушения контрастной (пространственной и временной) и цветовой чувствительности при глаукоме появляются раньше, чем изменения поля зрения, то есть изменения световой чувствительности.
Эти представления лежат в основе методов компьютерной периметрии, которые направлены на раннюю диагностику глаукомы.
