В.П. Еричев, А.А. Антонов
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней
Данная книга посвящена методам периметрии, применяемым для диагностики и мониторинга глаукомы.
Описание методики проведения диагностических тестов не входило в задачи этого руководства, поскольку оно представлено в документации к соответствующим приборам. Подробно изложены развитие способов исследования полей зрения и вклад отдельных ученых. Теоретические основы периметрии даны в сочетании с обзором современных способов изучения световой и контрастной чувствительности сетчатки. Проанализированы пути повышения точности исследования поля зрения. Важную часть составляет описание периметрических изменений при глаукоме и их роли в диагностике и мониторинге этого заболевания. Современные представления о структурно-функциональной корреляции и возможности программного анализа прогрессирования рассмотрены в заключительной части.
Книга издана в ООО «Издательство «АПРЕЛЬ» в декабре 2016 года. ISBN 978-5-905212-60-4 ©
Предлагаем вашему вниманию главы из книги.
Общие понятия периметрии
Способность глаза различать свет и фиксировать более яркие или тусклые объекты при определенной фоновой освещенности, то есть различать их по интенсивности, называется дифференциальной световой чувствительностью. Именно эта способность световоспринимающего аппарата осуществляет зрительный акт на всем пространстве, охватываемом глазом при неподвижном взоре, т. е. поле зрении. Наиболее простым и доступным определением поля зрения следует признать формулировку, данную А.И. Богословским и А.В. Рославцевым: «Поле зрения – это видимое пространство, воспринимаемое глазом при неподвижным взоре». Это пространство на плоскости имеет границы, средняя норма которых ограничена снаружи 90°, сверху – 55-60°, снутри – 60-65°, снизу – 70-75° (рис. 17).
Однако хорошо известно, что острота зрения в пределах пространства, ограниченного границами периферического поля зрения, неодинакова. Это позволило представить поле зрения в виде объемной или графической фигуры, названной «зрительным холмом». Вершиной «зрительного холма» является проекция макулярной области. Любые дефекты поля зрения на «зрительном холме» изображаются в виде изменения его формы. Например, слепое пятно (проекция диска зрительного нерва) представляется в виде дефекта, доходящего до основания «зрительного холма» (рис. 18).
Одной из основных зрительных функций является световая чувствительность сетчатки, функциональная способность которой неравноценна на всем ее протяжении. Наиболее высока она в области желтого пятна и особенно в центральной ямке. Здесь сетчатка представлена только нейроэпителием и состоит исключительно из высокодифференцированных колбочек. Палочковый аппарат обладает высокой светочувствительностью, но не способен передавать ощущение цветности, колбочки обеспечивают цветное зрение, но значительно менее чувствительны к слабому свету и функционируют только при хорошем освещении.
В зависимости от степени освещенности можно выделить три разновидности функциональной способности глаза (табл. 1):
1) дневное (фотопическое) зрение осуществляется колбочковым аппаратом глаза при большой интенсивности освещения. Оно характеризуется высокой остротой зрения и хорошим восприятием цвета;
2) сумеречное (мезопическое) осуществляется палочковым аппаратом глаза при слабой степени освещенности (0,1-0,3 лк). Оно характеризуется низкой остротой зрения и ахроматичным восприятием предметов;
3) ночное (скотопическое) зрение также осуществляется палочками при пороговой и надпороговой освещенности. Оно сводится только к ощущению света.
Периметрия (от греч. peri – вокруг и metreo – измеряю) – один из методов исследования периферического зрения, в основе которого лежит проекция сферической поверхности сетчатки на сферическую же и концентрическую с ней внешнюю поверхность [Большая медицинская энциклопедия].
С помощью периметрии исследуется дифференциальная световая чувствительность в разных точках поля зрения. Стандартное исследование проводится путем предъявления белых стимулов определенной изменяемой яркости на освещенном фоне. Физической единицей яркости фонового освещения или предъявляемых стимулов в периметрах является апостильб (асб). Однако для того, чтобы глаз человека зафиксировал изменение яркости стимула, она должна уменьшиться или увеличиться не менее чем на 10%. Например, при освещении фона 0,1 асб глаз может различить световой стимул на 0,01 асб ярче. Поэтому принято переводить физические единицы асб в физиологические, определяющие порог светочувствительности сетчатки в обратных единицах – децибелах (дБ), находящихся в обратной логарифмической зависимости.
1 бел = 1 деление логарифмической шкалы = десятикратное увеличение интенсивности
1 децибел (дБ) = 0,1 деление логарифмической шкалы
При этом 0 децибел соответствует стимул самой большой яркости для данного периметра. Шкала децибелов не стандартизирована, поскольку максимальная яркость объектов у разных приборов отличается (рис. 19).
Важно помнить, что:
1) «0» дБ не соответствует одинаковой яркости объекта на различных периметрах, однако существуют алгоритмы пересчета результатов, которые позволяют сравнивать протоколы Humphrey Field Analyzer и Octopus;
2) «0» дБ означает не «слепую» область, а участок, в котором чувствительность сетчатки ниже максимальной яркости тест-объекта для данного периметра.
Сдвиг пороговой яркости на 0,1 лог. ед. соответствует изменению порога световой чувствительности в противоположном направлении на 1 дБ, т. е. необходимость, например, увеличивать яркость стимула при определении порога свидетельствует об уменьшении светочувствительности сетчатки и наоборот. После 20 лет нормальный показатель светочувствительности снижается на 1 дБ каждые 10 лет. Если в 20 лет светочувствительность в области центральной ямки составляет 35 дБ, то к 30 годам она составляет 34 дБ, а к 70 годам – 30 дБ.
Во многих современных автоматических периметрах с учетом принятых в 1979 г. стандартов яркость фона составляет 31,5 асб.
Для более точной оценки светочувствительности периферических участков поля зрения предпочтительнее использовать периметры с менее ярким фоном. Однако в настоящее время для исследований при глаукоме наибольший интерес представляет центральное поле зрения (в пределах 24-30°). Кроме того, выбор именно этой фоновой освещенности обусловлен следующими причинами:
– при такой освещенности уравнивается вклад палочек и колбочек в светочувствительности сетчатки;
– не требуется предварительной световой или темновой адаптации пациента;
– умеренная освещенность не требует полной темноты в помещении, где проводят исследование.
