Во второй части нашей лекции мы подробнее остановимся на исследованиях зрительных нарушения при болезни Альцгеймера.
Несмотря на большие успехи, достигнутые в понимании патофизиологии дегенеративного процесса при данной патологии, диагностика заболевания чрезвычайно сложна. Основывается она на результатах нейропсихологического тестирования и данных дорогостоящих исследований, таких как магнитно-резонансная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография или позитронно-эмиссионная томография (Albert M.S., 2011).
В последнее время все чаще появляются данные об обнаружении зрительных расстройств при болезни Альцгеймера, часть из которых обнаруживается на предметной стадии. В современной литературе описаны случаи нарушения цветового и стереоскопического зрения, контрастной чувствительности у таких пациентов. Отложение бета-амилоида в хрусталике и сетчатке обуславливает более высокую частоту встречаемости катаракты и возрастной макулярной дегенерации у пациентов с болезнью Альцгеймера. Описаны аномальные зрачковые реакции. Интересны результаты электрофизиологических исследований, проведенных у пациентов с деменцией, а именно паттерн электроретинограммы (п-ЭРГ) и паттерн зрительных вызванных потенциалов (п-ЗВП), позволяющих оценить биоэлектрическую активность ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва. По данным литературы, при болезни Альцгеймера наблюдается снижение амплитуды п-ЭРГ, в то время как ответ на вспышку при исследовании ЭРГ остается неизменным. Значительное увеличение латентности N35, P50 и N95-волн п-ЭРГ и уменьшение их амплитуды, коррелирующее с истончением слоя нервных волокон, было описано Parisi. В работах Pollock и Partanen описано увеличение латентности Р-100-волны по данным п-ЗВП. Также отмечается увеличение ретинокортикального времени. Большое количество работ посвящено изучению сетчатки и зрительного нерва при болезни Альцгеймера.
Единой точки зрения, объясняющей зрительные нарушения при болезни Альцгеймера, в современной литературе не существует. Результаты морфологических исследований обнаруживают маркеры нейродегенеративного процесса на различных участках зрительного пути. Так, в своей работе Rizzo делает вывод о вовлечении в патологический процесс зрительной ассоциативной коры. R.A. Armstrong доказал преимущественное расположение сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков, маркеров нейродегенерации, в специфических областях зрительной коры у пациентов с болезнью Альцгеймера, а именно в клиновидной и язычковой извилинах. Поражение коркового зрительного анализатора было описано в работах Hof и Lewis.
Результаты других работ, напротив, обнаруживают биомаркеры (бета-амилоид и тау-белок) болезни Альцгеймера в сетчатке и зрительном нерве при данной патологии. Так, Hinton в 1986 году впервые получил гистологическое подтверждение гибели ганглиозных клеток сетчатки у пациентов с деменцией. В экспериментальной работе Liu (2009) было доказано повреждение белка-предшественника амилоида (APP — amyloid precursor protein) и отложение бета-амилоида в 6 слоях сетчатки и ее сосудах при болезни Альц-геймера. Примечательно, что эти данные положительно коррелировали с возрастом животных.
В работах Gasparini и Buul, проведенных на трансгенных мышах с мутацией тау-белка P301 S, было доказано накопление в слое нервных волокон сетчатки патологического фосфорилированного тау-белка, ассоциированного с нарушением аксонального транспорта и дегенерацией ганглиозных клеток. В экспериментальной работе Koronyo-Hamaoui введение ex vivo куркумина (флуоро-хрома, позволяющего обнаружить сенильные бляшки) демонстрировало депозиты бета-амилоида в сетчатке, предшествующее их появлению в головном мозге.
Автором был сделан вывод, что повреждение ганглиозных клеток сетчатки в результате бета-амилоидной токсичности может быть самым ранним признаком болезни Альцгеймера.
Нами была проведена работа по изучению диагностической значимости компьютерной периметрии у пациентов с деменцией.
Всего в исследование вошли 27 пациентов с диагнозом «болезнь Альцгеймера (стадия мягкой деменции)». Исследование поля зрения выполняли на аппарате Хамфри по пороговым программам 30-2 и 60-4 и скрининговой программе FF120. Семь пациентов, несмотря на обстоятельное объяснение, не поняли поставленную перед ними задачу. Еще у 5 пациентов результаты компьютерной периметрии были признаны недостоверными ввиду большого процента потерь фиксации взора (>5/20) и ложноотрицательных ответов (30-40%).
Таким образом, статистической обработке были подвергнуты результаты компьютерной периметрии 15 пациентов (30 глаз).
Группу контроля составили 35 пациентов без офтальмологической патологии. При сравнительном анализе исследования поля зрения по пороговым программам 30-2 и 60-4 у пациентов с болезнью Альцгеймера и группой нормы были получены статистически значимые различия для всех параметров.
Интересно, что практически в каждом результате исследования поля зрения выявлялась концентрическая депрессия светочувствительности, как тотальная, так и локальная (очаговая), по периферии исследуемой области.
При исследовании поля зрения по пороговой программе 60-4 также наблюдалось дугообразное или кольцевидное сужение поля зрения до 50-40°, чаще в верхне- и нижненазальном секторах. Обращал на себя внимание факт наличия области с нормальной светочувствительностью в пределах 30-40°, окруженный участками поля зрения со сниженной светочувствительностью при сопоставлении результатов исследования периферического и центрального полей зрения.
При проведении ОКТ сетчатки и зрительного нерва не было обнаружено изменений, объясняющих дефекты в поле зрения, выявляемые с помощью порогового исследования.
Анализируя полученные результаты, можно сказать, что оценка светочувствительности центрального и периферического полей зрения с помощью пороговых программ 30-2 и 60-4 у пациентов с болезнью Альцгеймера затруднена. В нашей работе была установлена низкая диагностическая значимость исследования поля зрения по пороговой программе у пациентов с деменцией. Наблюдаемые нами дефекты поля зрения у пациентов с болезнью Альцгеймера свидетельствовали в первую очередь о быстрой потере внимания, концентрации в процессе выполнения исследования. Следует подчеркнуть, что в абсолютном большинстве случаев мы наблюдали несоответствие локализации скотом, определяемых при исследовании по пороговой и скрининговой программам. Это не позволило нам определить наиболее типичные дефекты поля зрения у пациентов с болезнью Альцгеймера, как было описано в некоторых статьях. Локализация скотом и снижение светочувствительности по типу кольцевидной или дугообразной скотомы на крайней периферии исследуемой области отдаленно напоминает синдром Балинта, описанный при болезни Альцгеймера. Для него характерны неспособность больного охватить взором все предметы, находящиеся в поле зрения, неспособность концентрировать взгляд на определенной точке поля зрения.
Кроме того, у пациентов с болезнью Альцгеймера было выявлено несоответствие результатов функционального исследования поля зрения и морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва. Несмотря на значительное снижение светочувствительности сетчатки в ЦПЗ, увеличение индексов MD и PSD по сравнению с группой нормы, у пациентов с болезнью Альцгеймера отсутствовала корреляция этих параметров с морфометрическими параметрами сетчатки и зрительного нерва, определяемыми с помощью ОКТ и HRT. Это свидетельствует о низкой диагностической значимости компьютерной периметрии, а именно порогового исследования, в диагностике зрительных нарушений у пациентов с деменцией и может служить в некотором смысле маркером самой деменции. Для более достоверной оценки поля зрения у таких пациентов следует рекомендовать компьютерную периметрию в динамике по скриннинговой программе.
С большей достоверностью оценить функциональное состояние зрительного анализатора у пациентов с деменцией возможно с помощью ЗВП. В нашей работе было установлено увеличение латентности положительного пика Р100 на паттерн 0,3 по сравнению с группой контроля (р<0,05) (рис. 18).
Мультифокальные ЗВП являются своего рода объективным исследованием центрального поля зрения и характеризуют функциональную сохранность зрительного анализатора на всем его протяжении от сетчатки и зрительного нерва до зрительной коры. В нашей работе при проведении м-ЗВП были обнаружены статистически достоверные отклонения от нормы в группе с болезнью Альцгеймера практически во всех исследуемых областях при проведении сравнительного анализа по кольцам и по квадрантам в пределах 30° (p<0,05). Нередко латентность м-ЗВП соответствовала II-III стадиям глаукомы. Однако наибольшее увеличение латентности мы наблюдали в центральных кольцах, в то время как латентность периферических колец м-ЗВП (R4-R6) практически не отличалась от нормы либо была увеличена незначительно. Эти результаты не совпадали с локализацией скотом в парацентральной зоне при проведении компьютерной периметрии.