Для повышения эффективности и сокращения сроков лечения осложненного ХК нами предложен комбинированный способ с использованием раствора ципрофлоксацина для внутривенных инфузий (Бабушкин А.Э. с соавт., 2007). Данный способ лечения ХК с использованием сочетанного подконъюнктивального (1 мл) и внутривенного капельного введения ципрофлоксацина (99 мл) обеспечивает высокий терапевтический эффект, позволяет сократить число рецидивов и сроки его лечения в среднем на 5,9 дня. Он показан для лечения больных с различными формами хламидийного конъюнктивита (папиллярной, инфильтративной, фолликулярной), но особенно – при тяжелых, осложненных (например, с поражением роговицы, увеального тракта и т.д.) и затянувшихся случаях заболевания с сопутствующей урогенитальной хламидийной инфекцией, а также при наличии хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, когда нежелателен или противопоказан пероральный прием антибиотиков (табл. 7, схема № 6).
Если не учитывать эти данные, то лечение может оказаться неудачным, даже при использовании самых активных антибиотиков.
Следует также иметь в виду, что несмотря на характер лечения антибактериальная терапия может приводить не к ликвидации инфекционных агентов, а лишь к стиханию клинических проявлений, т.е. к переводу манифестного воспалительного процесса в малосимптомный, субклинический или латентный хламидиоз. Кроме того, у ряда больных возбудитель может приобретать резистентность к тетрациклину, доксициклину и другим антибиотикам. При хронической инфекции нельзя полностью рассчитывать на успешность кратковременных курсов проведения системной антихламидийной терапии, даже используя такие активные антибиотики, как азитромицин.
В остром периоде заболевания рекомендуется дополнять специфическую этиотропную терапию ХК применением быстродействующих антигистаминных глазных капель, а при подостром и хроническом течении – СМТК (Вахова Е.С., Майчук Ю.Ф., 1983; Астахов Ю.С. с соавт., 2001; Егоров Е.А. с соавт., 2008). Дополнительная симптоматическая местная терапия проводится также в случае выраженной аллергической реакции на проводимое ранее неадекватное лечение, сопровождающееся отеком и хемозом конъюнктивы, яркой сосудистой реакцией. Она включает глазные капли полинадим (5-7 дней) или опатанол 2 раза в день. При острой аллергической реакции добавляют антигистаминные препараты внутрь. С конца третьей недели лечения на фоне опатанола (2 раза в день) с осторожностью добавляют местно кортикостероиды (например, капли дексапос 1 раз в день). В течение четвертой недели курса лечения снижают инстилляции опатанола до 1 раза в сутки и продолжают инстилляции капель дексапос 2 раза в день (Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., 2009). При лечении ХК, осложненного лекарственной аллергией, дана положительная оценка терапевтической эффективности (выздоровление у 50% больных) сочетанного применения комбинированного антибактериального препарата колбиоцин (окситетрациклин, хлорамфеникол и колистин, SIFI, Италия) и противоаллергических глазных капель полинадим (дифенгидрамин – блокатор гистаминовых Н1-рецепторов и нафазолин – вызывает длительное сужение периферических сосудов) при лечении ХК (Сумарокова Е.С. и Каменских Т.Г., 2008).
Учитывая, что хламидии являются внутриклеточными микроорганизмами, для усиления эффекта специфической антибактериальной терапии одновременно рекомендуется использовать и ферментотерапию (вобэнзим или флогензим – внутрь или химотрипсин – внутримышечно), способствующую проникновению антибиотиков внутрь клетки. Необходимо также иметь в виду и то обстоятельство, что иногда применение антибиотиков может вызвать нежелательные побочные явления в виде кандидоза и дисбактериоза. Поэтому специфическую терапию желательно сочетать с приемом антигрибковых препаратов (нистатин, леворин 500 000 ЕД 3 раза в сутки 10-14 дней, флюкостат по 150 мг 1 раз в сутки и т.д.) и средств, способствующих восстановлению нормальной микрофлоры кишечника (бифидумбактерин, бактисубтил, хилак-форте). При использовании макролидов, особенно у больных с нарушениями функций печени, необходимо назначение гепатопротекторов (карсил, эссенциале форте и др.) и желчегонных средств (холагол, холосас, аллохол).
Более чем у половины больных с ХК была выявлена недостаточность слезы и нестабильность прекорнеальной слезной пленки. Инфицирование конъюнктивы хламидиями является одной из основных причин развития артифициального сидрома «сухого глаза» (ССГ) при скрытых инфекциях. При этом клиническая картина проявляется вялотекущим воспалением с последовательным развитием ССГ после латентного периода длительностью около 2 лет (Бойко Э.В. с соавт., 2008). Это служит обоснованием включения в алгоритм терапии данного заболевания препаратов слезозаместительной терапии с профилактической и лечебной целью (дефислез, офтолик, хилозар-комод, систейн, гипромелоза-П и др. – от 3-4 раз в день и чаще по потребности).
Лазерное воздействие на фолликулы конъюнктивы или 1-2-кратная экспрессия их на 2 или 3-й неделе заболевания способствуют повышению эффективности медикаментозного лечения. Хроническое течение с нарушением иммунологического статуса больных ХК требует включения в комплекс лечения современных препаратов, корригирующих его изменения, например, индуктора интерферона – циклоферона, применяемого в сочетании с антибиотиками. Циклоферон в виде 12,5% раствора по 1 мл вводится внутримышечно на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-й дни лечения. При этом антибиотики целесообразно назначать на 3-и сутки от начала иммунокорригирующей терапии.
При наличии персистирующей инфекции, когда имеются характерные изменения преимущественно в В-клеточном звене иммунной системы, необходимо назначение препаратов, стимулирующих данное звено иммунитета (внутривенные инфузии беталейкина или внутримышечные – донорского иммуноглобулина).
Следует сказать, что при лечении ХК не существует жестких схем и комбинаций местного и системного использования антибиотиков, которые помогали бы во всех случаях. Не надо забывать и о том, что у больных может быть смешанная инфекция (аденовирусная, микоплазмоз, гонорея), требующая корректировок в лечении. В частности, микоплазмозная инфекция в качестве этиологического фактора развития конъюнктивитов была диагностирована, по нашим данным, в 15%, причем в большинстве случаев (60%) – в сочетании с хламидийной, преимущественно у больных в возрасте 30-50 лет (Деребизова М.А. с соавт., 2001).
Рассматривая проблему лечения, необходимо коснуться вопроса о критериях выздоровления или излеченности (исчезновение отделяемого из конъюнктивальной полости, инфильтрации слизистой оболочки, явлений лимбита и кератита, регрессия фолликулов, повышение остроты зрения). Для этого целесообразно проведение контрольного лабораторного исследования (желательно с применением как минимум двух перекрестных методов диагностики), которое желательно делать не раньше чем через 1-1,5 месяца после окончания лечения. Необходимо помнить, что положительные результаты в эти сроки требуют осторожности в их трактовке, поскольку нельзя исключить реинфекцию. Кроме того, положительный результат (включая даже ПЦР) не обязательно свидетельствует о том, что лечение было неэффективно, а может свидетельствовать лишь о том, что еще не произошла полная элиминация антигена. При неправильной интерпретации этих результатов возможна дискредитация достаточно эффективных методов лечения.
Профилактика хламидийного конъюнктивита предусматривает активное обследование на хламидийную инфекцию лиц, относящихся к группам риска: мужчин и женщин, страдающих хроническими заболеваниями мочеполового тракта, половых партнеров и членов семей пациентов с урогенитальным хламидиозом или ХК; детей, рожденных от матерей, страдающих хламидийной инфекцией; пациентов с вялотекущим, хроническим конъюнктивитом, получающих длительную и неэффективную терапию неспецифическими препаратами.
Профилактика поражений глаз хламидиями у взрослых включает прежде всего санацию внеглазных ее очагов, соблюдение правил личной гигиены, отсутствие беспорядочных половых связей, применение соответствующих мер безопасности при половых контактах.
Профилактика заражения глаз новорожденных заключается в многократном обследовании женщин в различные периоды беременности и своевременном этиотропном лечении урогенитальных хламидиозов у них (Тарасова Л.Н., 1986). Если ранее послеродовая профилактика конъюнктивита включала местное применение 1% раствора нитрата или ацетата серебра, который оказался не эффективен в отношении хламидий (Andera Berta et al., 2009), то в настоящее время рекомендуется применение 0,5% эритромициновой или 1% тетрациклиновой глазной мази, или же 2,5% раствора повидон-йода (Майчук Ю.Ф.,1993).
Максимальный эффект от проведения намеченных мероприятий может быть достигнут при их комплексной реализации с обязательным участием не только врачей-офтальмологов, но и акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и педиатров.
Обязательными элементами профилактических мероприятий по предупреждению распространения хламидийных заболеваний глаз в стационарах и глазных кабинетах, помимо соотвествующего инструктажа о правилах работы с такими больными и проведения осмотра и лечения пациентов в резиновых перчатках, является использование индивидуальных флаконов и пипеток для закапывания глазных капель, стеклянных палочек для закладывания мазей, исключение физиотерапевтических процедур, контактной тонометрии, адекватная дезинфекция офтальмологических инструментов и приборов.
Применение нейрогормонов гомеостаза мелатонина, серотонина или их производных может быть перспективным для безопасной профилактики ХК (Rahman M.A. et al., 2005), так как они уменьшают хламидийную инфицированность организма, ингибируя ранние стадии цикла размножения хламидий, воздействуя на специфичные рецепторы протеина G бактерий.
Соблюдение правил хлорирования воды (содержание активного хлора 0,5 мг/л) предупреждает вспышки ХК у лиц, посещающих плавательные бассейны. Лицам, пользующимся контактными линзами, для профилактики поражения конъюнктивальной полости хламидийной инфекцией необходимо соблюдать правила личной гигиены, использовать только специально предназначенные растворы по уходу за контактными линзами, регулярно проводить их очистку и дезинфекцию.
