У больных с осложненным течением ХК при параллельном исследовании соскобов конъюнктивы методами ПЦР и МФА положительные результаты совпали в 79% случаев, в остальных же случаях хламидии были обнаружены только с помощью ПЦР, тогда как МФА дал отрицательный результат.
Другими словами, ПЦР оказалась чуствительнее МФА, так как использование первого из них, при отрицательных результатах второго, повышало эффективность лабораторной диагностики на 15%.
По своей специфичности (99,6%) ПЦР сравнима с изоляцией возбудителя в культуре клеток (100%), но превосходит ПИФ (85-90%) и ИФА (90-95%). По чувствительности ПЦР (95,3%) эффективнее, чем эти методы (ПИФ – 65-90%, ИФА – 65-70%, культура клеток – 70-80%) (Савичева А.В., Башмакова М.А., 1998; Vip P.P. et al., 2008).
Перспективным методом диагностики является также выявление рибосомальной РНК (рРНК) хламидий, которая присутствует в инфицированных клетках в виде тысяч копий (в 10 000 раз превышает содержание геномной ДНК), что значительно повышает чувствительность метода по сравнению с ПЦР. Высокий уровень экспрессии РНК свидетельствует о клинических проявлениях заболевания, и ее определение позволяет прогнозировать течение ХК, контролировать эффективность лечения антибиотиками по определению низких концентраций возбудителя (Baily R., 2007; Tang T.L. et al., 2009).
В настоящее время считается целесообразным сочетание нескольких методов диагностики ХК. Определенное диагностическое и прогностическое значение может иметь выявление антигенов гистосовместимости у больных хламидийной инфекцией. Так, выявлена взаимосвязь трахомы с наличием HLA-B*07 и HLA-B808, тогда как DR*B11 играет защитную роль, что может быть использовано при разработке вакцины. Кроме того, антиген HLA-B14 ассоциируется с воспалительной и фолликулярной формами этого заболевания (Abbas M. et al., 2009).
При ХК, как было нами установлено, происходит нарушение обмена гликозаминогликанов. Это позволило разработать способы прогноза неблагоприятного его течения (точность 83,3%), основанные на определении в сыворотке крови больного концентрации гиалуроновой кислоты выше 10 мкг/мл и уровня гликозаминогликанов в острый период ниже 16 мкг/мл (Патенты РФ: № 2264627, 2005 г.; № 2331884, 2008 г.).
Основными принципами лечения хламидийных конъюнктивитов являются: своевременное его начало, сочетание общего и местного применения современных эффективных антибиотиков, включение в комплексную терапию дополнительных лекарственных средств. С целью одновременного подавления очагов как глазной (хламидийный конъюнктивит), так и экстраокулярной (например, урогенитальной) хламидийной инфекции проводится специфическое местное и системное лечение антибиотиками (Kitchen V.S. et al., 1990; Nakagawa Н., 1997). С этой целью применяются антибиотики следующих групп: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны.
Курс местной антибиотикотерапии ХК должен быть достаточно продолжительным, т.е. не менее 3 недель и в зависимости от динамики клинической картины – до 1-2 месяцев. При отсутствии положительного эффекта от препарата в течение 5-7 дней он должен быть заменен на антибиотик из другой группы антибактериальных средств. Инстилляции глазных капель специфических антибиотиков назначают 5-6 раз в день в течение первой недели лечения, 4 раза в день – на второй, 3 раза в день – третьей и 2 раза в день – четвертой неделе. При сопутствующем урогенитальном хламидиозе лечение необходимо проводить совместно с дермато-венерологом, гинекологом или урологом, причем одновременно обоих половых парт-неров, а по показаниям – других членов семьи. При отсутствии экстраокулярного хламидиоза курс системного применения антибиотиков при острых неосложненных формах ХК составляет до 10 дней, хронического рецидивирующего хламидиоза – 14-21 день.
В то же время, по мнению некоторых исследователей, рационально отказаться от длительного и непрерывного приема антибиотиков (в течение более 4 недель), а целесообразнее применять курсовой метод лечения. Это необходимо для того, чтобы оставшиеся в межклеточных промежутках после первого курса антибиотикотерапии элементарные тельца были бы фагоцитированы во время перерыва в лечении, и в них сформировались бы включения, которые могут быть ликвидированы при последующих курсах противохламидийной терапии. Такой курс не превышает 10 дней (за исключением азитромицина). Затем после примерно такого же интервала курс антибиотикотерапии необходимо повторить, используя препараты уже другого ряда в сочетании с иммунотерапией (12,5% раствор циклоферона по 2 мл внутримышечно по схеме или тималин, тактивин и т. д.). Отмечается, что лечение короткими курсами с перерывами более физиологично, чем длительный и непрерывный прием антибиотиков, заметно угнетающий иммунную реактивность организма, а также способствующий развитию дисбактериоза, кандидоза и других осложнений.
Тактика лечения больных должна определяться:
а) клинической формой заболевания (острой – продолжительность заболевания не превышает 2 месяцев и хронической – длительность более 2 месяцев), а также возникающими при этом осложнениями со стороны роговицы, слезных канальцев и т.д.;
б) наличием или отсутствием до начала лечения антител к антигену хламидий в крови, персистирующей инфекции;
в) наличием локализованной формы хламидийной инфекции (при вовлечении в процесс только органа зрения) или поражением одновременно и других органов и систем (чаще всего урогенитального тракта и хламидиоза дыхательных путей);
г) применявшимся ранее лечением антибиотиками (к которым возбудитель может приобретать резистентность);
д) характером иммунологических изменений при хроническом хламидиозе, особенно при персистирующей форме инфекции.
Выбор антибиотиков для лечения хламидийной инфекции в идеальном варианте должен основываться на определении чуствительности хламидий к ним в культуре клеток. Однако данные исследования чрезвычайно трудоемки и дорогостоящи. Поэтому при выборе антибиотика для лечения хламидиоза следует придерживаться некоторых общепризнанных положений.
В частности, совершенно неэффективными в лечении хламидийной инфекции являются антибиотики-аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.), триметоприм, метронидазол и цефалоспорины третьего поколения. Сульфаниламиды, левомицетин (хлорамфеникол) и цефалоспорины первого и второго поколений имеют очень ограниченную активность в отношении хламидий и могут привести к персистированию инфекции. Рифампицин обладает довольно высокой активностью в отношении хламидийной инфекции, однако к нему очень быстро развивается устойчивость. Поэтому его не рекомендуется использовать для лечения хламидиоза, тем более что он является единственным антибиотиком, проявляющим очень высокую эффективность при туберкулезе и лепре.
Для местного лечения ранее использовалась 1% тетрациклиновая мазь, которую закладывали за веки 4-6 раз в сутки, но почти у 25% больных она вызывала токсико-аллергическую реакцию. Реже также применялась и эритромициновая глазная мазь (Вахова Е.С., Майчук Ю.Ф., 2002).
В частности, было показано, что в лечении ХК у детей достаточно эффективным является курс 45-дневной местной терапии препаратами тетрациклина или эритромицина в виде мазевых аппликаций 4 раза в день (Тарасова Л.Н., 1986).
Доказана высокая чувствительность хламидийной инфекции к препаратам хинолонового ряда. Из группы фторхинолонов II поколения наиболее положительно зарекомендовали себя: 0,3% раствор глазных капель ломефлоксацина (окацин и т.п.), 0,3% раствор ципрофлоксацина (ципролет, ципромед и т.д.) и 0,3% раствор офлоксацина (флоксал, унифлокс) (Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., 1993). Причем последний в виде 0,3% мази флоксал с периодичностью закладывания за веки 3-4 раза в день оказался эффективнее (резорбция фолликулов происходила за 25-30 дней) тетрациклиновой и эритромициновой мазей (Асадуллина А.Р., 1996).
При положительной динамике на фоне проводимого лечения число аппликаций мази и инстилляций капель с антибиотиками сокращается на 1-2 раза каждую последующую неделю.
В табл. 6 представлен алгоритм местной комплексной терапии ХК (Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., 2009).
В результате комбинированного использования препарата ломефлоксацина (местно – окацин и внутрь – ломфлокс) клиническое выздоровление наступило у 90% больных, тогда как в контрольной группе комбинированное лечение тетрациклинами (местно – тетрациклиновая мазь и внутрь – доксициклин) обеспечило клиническое выздоровление лишь в 70% случаев. При этом наблюдались исчезновение гнойного отделяемого, инфильтрации и гиперемии слизистой, резорбция субэпителиальных точечных инфильтратов роговицы и фолликулов в области нижней переходной складки.
Клиническому излечению соответствовали положительные изменения в состоянии конъюнктивы, подтвержденные лабораторно. Средний срок ранней реконвалесценции в основной группе был равен 11,1 дня, в контрольной – 19,2.
Ломефлоксацин (максаквин, ломфлокс и др.) используется для лечения ХК внутрь по 400 мг 1 раз в день 10 дней и в сочетании с одним из препаратов тетрациклина для местной терапии (например, в составе комбинированных глазных мазей – эубетал или колбиоцин 4-5 раз в день), либо с окацином в виде 0,3% глазных капель 5-6 раз в день до 4 недель (Майчук Ю.Ф. с соавт., 1998). В частности, по данным авторов, при комбинации ломефлоксацина (внутрь) и эубетала (местно) в течение 4 недель удалось излечить 72% больных ХК.
Антибиотик фторхинолон 3-го поколения левофлоксацин (0,5% раствор глазных капель офтаквикс, сигницеф) ингибирует не только бактериальную ДНК-гиразу (топоизомеразу II), но и второй фермент (ответственный за синтез бактериальной ДНК) – топоизомеразу IV, что объясняет его высокую бактерицидную активность в отношении штаммов бактерий, устойчивых к фторхинолонам 2-го поколения. Вместе с тем появились сообщения о рецидивах ХК после применения хинолоновых препаратов (Асадуллина А.Р., Мальханов В.Б., 1995). Следует иметь в виду, что фторхинолоны противопоказаны детям до завершения фазы роста, так как они кумулируются в хрящевой ткани суставных поверхностей (Майчук Ю.Ф. с соавт., 1992; Furet Y.X., Pechere J.C., 1992). Их также не рекомендуется назначать беременным и кормящим женщинам (Нью Г.С., 1993).
К антибиотикам-хинолонам относится ципрофлоксацин (ципролет, ципробай, ципронол, цифлоцин, сифлокс и др.), который назначается по 1 таблетке (250 мг) или в виде внутривенных капельных инфузий (100 мл) 2 раза в день в течение 10 дней. Другие антибиотики этого же ряда – норфлоксацин (норбактин и т.д.), назначается по 1 таблетке (400 мг) 2 раза в день, и пефлоксацин (пефлокс, абактал) – по 1 таблетке (400 мг) или внутривенно капельно (5 мл на 250 мл 5% раствора глюкозы) 2 раза в день, они проявляют умеренную эффективность в отношении хламидий. Спарфлоксацин (спарфло) применяют перорально в первый день лечения по 2 таблетки (400 мг), затем по 1 таблетке (200 мг) 1 раз в день, офлоксацин (таривид) – по 1 таблетке (200 мг)
2 раза в день, ломефлоксацин (максаквин, ломфлокс) – по 1 таблетке (400 мг) 1 раз в день, левофлоксацин (таваник) – по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день.
Для системного лечения хламидиоза применяются и препараты тетрациклинового ряда. Главным образом это относится к доксициклину (вибрамицин). В первый день лечения назначается в дозе 200 мг, в дальнейшем – по 1 таблетке (100 мг) 1-2 раза в день (Stewart M.W. et al., 2005).
Из антибиотиков макролидов, действие которых обусловлено подавлением синтеза белка в микробной клетке, наиболее известным представителем является эритромицин (эрацин), который применяется по 250 (500) мг 4 раза в день. Он разрешен к применению у беременных и новорожденных. В связи с этим внимание исследователей и врачей было обращено к высокоактивным противохламидийным средствам, применяемым системно и относящимся к новому поколению полусинтетических производных эритромицина. Например, к таким макролидам, как спирамицин (ровамицин), который применяется по 1 таблетке (3 млн МЕ) 2-3 раза в день, рокситромицин (рулид) – по 1 таблетке (150 мг) 2 раза в день, кларитромицин (клацид, клабакс) – по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день, мидекамицин (макропен) – по 1 таблетке (400 мг)
3 раза в день, джозамицин (вильпрафен) – по 500 мг 2 раза в день, азитромицин (сумамед, хемомицин, зимакс) – по 1 г в первый день и 0,5 г – в последующие дни. Макролиды эффективны как в отношении хламидий, так и микоплазм, уреаплазм. Терапевтическая эффективность ровамицина, рулида, макропена (88%) превышает таковую у эритромицина (50%), причем последний в ряде случаев вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и рецидивы заболевания (у 23,6% больных). Кроме того, спирамицин и азитромицин разрешены к применению у беременных. У больных с нарушениями функции печени требуется осторожность при назначении макролидов. Из группы макролидов единственным негепатотоксичным антибиотиком считается мидекамицин (макропен).
В случае развития хламидийной инфекции у новорожденных проводится лечение эритромицином (40 мг/кг/сут в течение 21 дня) или сумамедом (10 мг/кг в 1-3-и сутки и 5 мг/кг/сут 4-7 дней). Короткие курсы лечения сумамедом связаны с тем, что препарат сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5-7 суток после приема последней дозы. Препарат можно применять 1 раз в сутки. Следует помнить, что макролиды нельзя назначать с левомицетином, пенициллинами или цефалоспоринами.
Азитромицин оказался эффективным и хорошо переносимым средством для лечения ХК в разовой дозе 20 мг/кг (Bailey R., 2007). Его использование внутрь в течение 2 недель (1 раз в неделю) привело к хорошим результатам у 70,4% пациентов, но 29,6% больных нуждались в дополнительной дозе азитромицина (Lee S. et al., 2007; Chen Y.M. et al., 2010). При неосложненном (остром) ХК внутрь вышеперечисленные антибиотики обычно назначаются в течение 10 дней, при осложненном (или хроническом) – не менее 14. Исключением является азитромицин (сумамед, хемомицин, зимакс). При неосложненном (остром) течении процесса азитромицин назначается в течение 2-3 дней (1 г – в первый день и 500 мг – в последующие), при осложненном или хроническом – в течение 6 дней по той же схеме.
Для повышения эффективности лечения больных ХК рекомендовано одновременное применение антибиотиков из группы макролидов нового поколения азитромицина (сумамеда) внутрь и фторхинолонов (0,3% раствора ципрофлоксацина) местно (табл. 7, схема № 1), что обеспечивает более высокую терапевтическую эффективность при неосложненной форме ХК, чем 10-дневный курс системного лечения в высоких дозах препаратами тетрациклина (15 г) или ципрофлоксацина (5 г) (табл. 7, схемы № 2-4) (Латыпова Э.А., 2000).
Практика показала необходимость при выборе метода лечения с целью его оптимизации выделить группы больных с осложненным течением ХК в зависимости от предшествующего нерационального лечения (тетрациклин, кортикостероиды, противовирусные средства) (Латыпова Э.А., 2000). Так, системное (внутрь) применение азитромицина в сочетании с 0,3% раствором ципрофлоксацина в конъюнктивальную полостъ до 4-6 инстилляций в день показало высокую терапевтическую эффективность при лечении как неосложненных (91±6,0%), так и осложненных (от 86±8 до 90±7%) форм ХК (табл. 7, схема № 5). При этом отмечалось сокращение сроков лечения больных, повышение остроты зрения до 0,7-1,0 у 58-81% пациентов в зависимости от клинической формы заболевания, отсутствие побочных эффектов и рецидивов в отдаленные сроки заболевания (Латыпова Э.А., 2000).
