3.2. Другие вирусные конъюнктивиты
Эпидемический геморрагический конъюнктивит (ЭГК) – высоко контагиозная инфекция, ее этиологическим агентом является энтеровирус 70. После окончания эпидемий ЭГК могут наблюдаться спорадические случаи. Заболевание начинается на одном глазу, но уже через сутки в процесс вовлекается и другой глаз. В типичных случаях отмечаются рези и боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, появляется значительный отек век, отделяемое (слизистое или слизисто-гнойное), хемоз конъюнктивы, которая резко гиперемирована, инфильтрирована.
Важным клиническим признаком являются подконъюнктивальные кровоизлияния от небольших до обширных, захватывающих значительные участки слизистой век и склеры. Геморрагии сначала появляются в верхней части конъюнктивы склеры или в верхнем своде и, постепенно распространяясь, могут захватывать почти весь передний отрезок глазного яблока. У большинства больных наблюдают поверхностные и немногочисленные фолликулы, преимущественно на конъюнктиве нижнего века.
Изменения роговицы имеют характер поверхностных эпителиальных, реже – субэпителиальных точечных инфильтратов. Продолжительность заболевания составляет 8-12 дней. При спорадических случаях небольшие геморрагии также локализуются, как правило, в верхней половине конъюнктивы глазного яблока. Поражения глаз у новорожденных и детей старшего возраста иногда возникают на фоне полиомиелита, асептического менингита и поражения различных органов (миокарда, центральной нервной и дыхательной систем, а также кожи).
Herpes simplex конъюнктивит вызывается вирусом HSV типа 1. Герпетические конъюнктивиты (ГК) встречаются независимо от патогенетической формы офтальмогерпеса. Воспаление конъюнктивы наблюдается при первичном офтальмогерпесе (Каплина К.П., 1964; Кацнельсон А.Б., 1969), но не во всех случаях у детей (Лаврентьева А.М., Катаргина Л.А., 1968). Кроме того, подтверждена герпетическая этиология изолированных рецидивирующих конъюнктивитов (Каспаров А.А. с соавт., 1972; Brown с соавт., 1968; Nauheim, 1969). По данным С.И. Сюняевой (1974), послепервичный герпес глаза в 73% случаев сопровождается воспалением конъюнктивы, чаще при древовидном (рис. 7), метагерпетическом и глубоком стромальном кератите с изъязвлением.
В зависимости от степени тяжести герпетические воспаления конъюнктивы разделены на тяжелые, средней тяжести и легкие формы (Сюняева С.И., 1974). Тяжелые формы вследствие отека, диффузной инфильтрации и гиперемии характеризуются уплотнением и утолщением век, особенно его ресничных краев. Патогистологические исследования тарзоконъюнктивальной ткани свидетельствуют о том, что в составе клеточной инфильтрации стромы конъюнктивы преобладают лимфоциты, плазматические клетки, встречаются ретикулярные клетки, фибробласты, гистиоциты. Восходящие и нисходящие сосуды (эндотелий отечен, разрыхлен, в просвете – форменные элементы крови) тарзальной конъюнктивы маскируются инфильтрацией. На 7-10 день возникают сосочки, иногда на переходных складках конъюнктивы формируются единичные фолликулы, а в эпителии – очаговые лейкоцитарные инфильтраты.
В субэпителиальном слое определяется масса новообразованных варикозно расширенных сосудов с единичными петехиальными кровоизлияниями. В устьях мейбомиевых желез в виде кистовидных образований скапливается густой секрет.
При ГК средней тяжести, по сравнению с тяжелыми формами, уменьшается количество лейкоцитарных инфильтратов, становятся уже различимыми восходящие и нисходящие сосуды конъюнктивы. Хотя морфологически определяются выраженные явления пролиферации, характеризующиеся глубокими эпителиальными внедрениями, нередко доходящими до претарзального слоя, с распадом эпителия в осевой части, лейкоцитарными инфильтратами в межклеточных пространствах, отеком и диффузной инфильтрацией в более глубоких слоях стромы, очаговыми инфильтратами вокруг долек мейбомиевых желез.
При ГК легкой формы воспалительный процесс слабо выражен (в эпителии и подэпителиальном слое отмечается лишь незначительная лейкоцитарная инфильтрация), хорошо определяются новообразованные варикозно расширенные сосуды.
У новорожденных инфицирование глазной поверхности обусловлено наличием генитальной инфекции матери, зараженной вирусом HSV типа 2. При ГК наблюдаются признаки, типичные для вирусного конъюнктивита, который может протекать в виде катаральной, везикулярно-язвенной или фолликулярной формы. Везикулярная сыпь на коже век (рис. 8), а также типичный герпетический кератит могут сопутствовать данному заболеванию конъюнктивы.
Острые респираторные заболевания часто предшествуют развитию ГК или его сопровождают. Обычно при ГК отмечается односторонняя регионарная аденопатия, имеются отделяемое из конъюнктивальной полости, складчатость конъюнктивы, лейкоцитарные инфильтраты, хемоз и единичные петехиальные кровоизлияния, а у детей – интенсивная фолликулярная реакция. При сочетании ГК с поражением роговицы чаще отмечается гиперемия конъюнктивы склеры, реже – отек слизистой и стушеванность сосудистого рисунка, инфильтрация, образование фолликулов и сосочков (рис. 9).
Varicella-zoster конъюнктивит вызывается вирусом опоясывающего лишая – ветряной оспы и, как правило, поражает один глаз.
В пользу заболевания вирусом Varicella zoster, в основном у пожилых людей (чаще у женщин), говорит анамнез, свидетельствующий о возникновении конъюнктивита (нередко с формированием фолликулов, иногда с петехиальными кровоизлияниями и очень редко – с развитием псевдомембран) на фоне неврологических болей, понижения чувствительности роговицы и поражения кожи головы, лба, носа, а иногда и верхнего века в области иннервации первой ветви тройничного нерва в виде пузырьков (везикулопапулезной сыпи) на стороне офтальмопатологии. В 40-60% случаях происходит осложнение ГК поражением роговицы, иридоциклитом, повышением ВГД, вызывающими снижение остроты зрения.
Коревой конъюнктивит протекает как острое катаральное воспаление конъюнктивы, развивающееся обычно за несколько дней до появления характерных бляшек на слизистой рта и общей сыпи. При коревом конъюнктивите отмечаются светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, отек век, беловатые пятна приподнятого эпителия на конъюнктиве век и полулунной складки. Следует отметить, что пятна Бельского – Филатова – Коплика, представляющие собой точки размером 1-2 мм в диаметре серовато-белого цвета и с красноватой каймой по периферии, являются патогномоничным симптомом кори, а появление их в катаральный период, т.е. еще до появления кожной сыпи, является ранним и достоверным симптомом кори, который позволяет поставить диагноз на ранней стадии развития болезни. Коревой конъюнктивит может отягощаться также блефаритом, ячменем, кератитом.
Конъюнктивит, вызванный вирусом болезни Ньюкасла (псевдочума или азиатская чума птиц), развивается обычно у работников птицефабрик, научных и диагностических лабораторий при контакте с больными птицами. Заболевание сопровождается гриппоподобными симптомами и характеризуется незначительным отделяемым, нерезко выраженной гиперемией и хемозом слизистой оболочки, а также фолликулярной реакцией конъюнктивы нижнего века, немногочисленными субконъюнктивальными кровоизлияниями, аденопатией околоушной железы на стороне поражения. В некоторых случаях могут наблюдаться точечные эпителиальные инфильтраты роговицы, преимущественно в области глазной щели. Однако чаще всего конъюнктивит протекает в легкой форме.
Вирусный конъюнктивит, вызванный ORF вирусом, отмечается у лиц, ухаживающих за животными (овцы, козы и др.). При этом имеется фолликулярный конъюнктивит, изъязвления в области внутренней полулунной складки, лимфоаденопатия.
При конъюнктивите, обусловленном вирусом контагиозного моллюска, инфицирование происходит через предметы, при контакте с больным. Иммунодефицитные состояния могут предрасполагать к этой патологии. Возможны вспышки в семье и детских коллективах. Заболевание характеризуется появлением на коже краев век или лица небольших полиморфных множественных или единичных и больших по размеру блестящих (восковидного цвета) узелков кожи, в центре которых на поздних стадиях обнаруживают вдавления. При этом в ответ на токсины вирусов возникает односторонний упорный хронический конъюнктивит (рис. 10) с гиперемией, инфильтрацией, единичными субконъюнктивальными кровоизлияниями, характерной фолликулярной гиперплазией конъюнктивы нижнего века с серовато-молочным ее оттенком.
В некоторых случаях отмечают точечные эпителиальные дефекты роговицы, субэпителиальные ее помутнения, иногда паннус. Чаще конъюнктивит развивается на одном глазу, реже – на обоих. Редким осложнением является рубцевание конъюнктивы, иногда приводящее к окклюзии слезных точек. Лимфоузлы обычно не увеличены.
Конъюнктивиты, обусловленные вирусами инфекционного мононуклеоза и цитомегалии, протекают как геморрагические, псевдомембранозные и гранулематозные; при гриппе, парагриппе, а также при инфекциях, вызванных вирусом Коксаки, тогавирусами, риновирусами, – как легкое катаральное воспаление слизистой век с небольшим отделяемым. Конъюнктивиты могут быть вызваны также вирусами эпидемического паротита, папиллом и бородавок. Причем в последнем случае, если очаги появляются на коже края века и около ресниц, то развивается хронический с токсико-аллергическим характером фолликулярный конъюнктивит.
