Во время вспышек ЭКК в 2008—2010 гг. отмечено изменение классической клинической картины заболевания (Майчук Д.Ю. с соавт., 2011). Так, если первая стадия атипичного течения ЭКК не отличалась по длительности (до 7 дней), то вторая стадия уже продолжалась до 3 недель и сопровождалась образованием фибринных пленок и крупных инфильтратов на роговице, которые появлялись начиная с 8 дня заболевания. У 13,4% больных во время удаления фибринных пленок была выявлена бактериальная язва под образованной пленкой как на нижнем, так и на верхнем веках. Наличие вторичной инфекции непосредственно влияло на течение ЭКК, удлиняя острый период заболевания. Третья стадия – период выздоровления – длилась от 21 до 28 дней. Резорбция роговичных инфильтратов продолжалась до 2-3 недель. Четвертая стадия атипичного течения ЭКК заключалась в появлении симптомов синдрома «сухого глаза» и продолжалась от 1 до 3 месяцев. Появление повторных роговичных инфильтратов, или пятая стадия, наблюдалось спустя 2,5-3 месяца от начала заболевания, при этом конъюнктива оставалась интактной либо характеризовалась незначительной гиперемией. Основной жалобой пациентов в этой стадии было снижение остроты зрения.
При вспышках ЭКК, наблюдаемых в 1984 г. в Республике Башкортостан, наиболее частыми признаками ЭКК являлись светобоязнь (83%), слезотечение (88%), отделяемое (90%), отек век (85%), гиперемия и инфильтрация конъюнктивы (100%), поражение роговицы (72%), кровоизлияния (48%) – чаще точечные, реже – петехиальные, фолликулярная (31%) и сосочковая (6%) гиперплазия конъюнктивы, реже – хемоз (18%), конъюнктивальные пленки (2%), глубокий кератит и передний увеит (9%), поражение верхних дыхательных путей (3%), повышение температуры тела (2%), головная боль (5%). В отдельные годы при вспышках ЭКК на роговице реже появлялись инфильтраты, но чаще обнаруживались кровоизлияния в конъюнктиве верхнего века (до 67%), а в глазном стационаре это заболевание отмечалось в 2-3% случаев и среди его сотрудников. По мере выздоровления исчезала инъекция сосудов конъюнктивы глазного яблока и через 1 месяц уменьшалось отделяемое из конъюнктивальной полости. Гипертрофия сосочков конъюнктивы выявлялась редко (8%), а частота кровоизлияний под конъюнктиву верхнего века снизилась до 17%.
При затяжном течении ЭКК имелась слабовыраженная гиперемия конъюнктивы век (95%), значительно реже выявлялись инъекция сосудов конъюнктивы глазного яблока (13%), отек конъюнктивы век (8%), конъюнктивальные кровоизлияния (3%), инфильтрация конъюнктивы (16%), лейкоцитарные инфильтраты в конъюнктиве верхнего века (11%). Спустя 30 дней (и более) обычно обнаруживали фолликулярную (58-88%) и сосочковую (39-73%) гиперплазию конъюнктивы век. Небольшое число фолликулов чаще (47%) располагалось одновременно на верхнем и нижнем веках, преимущественно у наружного края. На втором месяце болезни крупные фолликулы, как правило, уже отсутствовали, но оставалась папиллярная гиперплазия конъюнктивы хряща верхнего века – от многочисленных сосочков по всей поверхности до небольшого их числа по верхнему его краю.
Лабораторная диагностика аденовирусных заболеваний конъюнктивы. Наиболее быстрым, чувствительным и специфичным методом выявления аденовируса является полимеразная цепная реакция – ПЦР (100%), в сравнении с культурой клеток (77,8%), затем следуют определение специфического IgM в крови методом иммуноферментного анализа – ИФА (92,9%) и прямой вариант иммунофлуоресценции (85,8%) (El-Sayed Zaki M., 2008). ДНК-гибридизация позволяет повысить эффективность этиологической диагностики АВК на 35% по сравнению с методом флуоресцирующих антител – МФА (Скопинская С.Н. с соавт., 1997). По нашим данным, применение МФА позволяет определить этиологию заболевания в 33-74% случаев. Вирусологическая диагностика АВК и ЭКК (изоляция вируса) проводится с помощью клеточных культур ПЭЧ, RD, ФЭЧ, Нер-2, Неlа. Однако данный метод, являясь «золотым стандартом», трудоемок и требует наличия специализированной лаборатории. Более того, спустя неделю после развития клинических симптомов ЭКК диагностическая эффективность изоляции вируса и метода иммунофлуоресценции значительно уменьшается.
Для быстрой диагностики АВК и ЭКК используются последние достижения в области микрочипов, на поверхность которых в определенном порядке с большой плотностью наносятся фрагменты синтетической ДНК аденовируса с известной последовательностью. Метод повторного секвенирования микрочипов при определении аденовируса в образцах с конъюнктивы является таким же чувствительным, как и ПЦР. Однако, в отличие от культуры клеток и определения генов гексона с помощью ПЦР, данный метод не дифференцирует тип и вид аденовирусов (Woo P.C., 2010).
При спорадических случаях АВК антиген в клетках соскоба конъюнктивы или инфицированной аденовирусом культуре клеток Нер-2 с помощью МФА обнаруживают в 61% случаев. Меньшей диагностической ценностью обладают изоляция вируса из смыва конъюнктивы (47%), крови (28%) или ИФ-исследования инфицированной кровью культуры клеток (32%). Серологические исследования направлены на определение диагностически значимого (в 4 раза и более) нарастания титра антител в парных сыворотках, взятых в начале заболевания и при выздоровлении. При АВК диагностический прирост титра антител к аденовирусу в сероконверсии установлен нами в 24% случаев. При ЭКК с помощью ИФА сероконверсии были определены в 10% сывороток, которые были отрицательными при их титровании в реакции связывания комплемента (РСК). Титры антител сывороток крови больных ЭКК в РСК и ИФА против аденовируса не превышали величин соответственно 1:160 и 1:12800, их средние геометрические составили 1:35,7 и 1:1445,0 (Казакбаев А.Г., 1990), однако вирусологические и серологические исследования требуют определенного времени и помогают в диагностике АВК чаще ретроспективно.
В последние годы фирмой «Rapid Pathogen Screening, Inc.» (США) предложен RPS-аденодетектор для экспресс-диагностики АВК. Механизм действия RPS-аденодетектора основан на принципе латеральной проточной иммунохроматографии, при которой обнаруживаются все известные серотипы аденовируса в 10 мкл слезной жидкости. Процесс анализа является неинвазивным для пациента и занимает 10 минут.
С помощью RPS-аденодетектора нами были обследованы 11 больных (9 женщин и 2 мужчин) в возрасте от 19 до 70 лет, в среднем 47±6,7 года. Среди них были 2 больных с АВК (пленчатой и катаральной формами) и 9 больных с ЭКК. Результаты использования RPS-аденодетектора при диагностике АВК у 2 больных на 3 и 5-й дни болезни были отрицательными. При ЭКК у 2 из 9 больных в первые сутки заболевания при наличии клинических симптомов (кровоизлияний на конъюнктиве век и отделяемого в конъюнктивальной полости) результаты исследования были отрицательными. Обнаружение аденовирусов было отмечено только в 3 случаях ЭКК: на 3, 5 и 7-е сутки. У других больных ЭКК на 8 (2 случая), 14 (1 случай) и 17-е (1 случай) сутки зарегистрированы отрицательные результаты. В целом при ЭКК результаты были положительны только в 3 случаях из 9.
По данным Ю.Ф. Майчука и О.В. Зайцевой (2009), положительный результат при использовании RPS-аденодетектора характерен для первых 5-7 дней от начала заболевания. В исследованиях Г.И. Кричевской с соавт. (2010) RPS-аденодетектор обнаруживал аденовирусную инфекцию конъюнктивы в первые 7 дней у 100% пациентов, тогда как в более поздние сроки – у 63% больных. Авторами в сравнительном аспекте была также изучена эффективность набора иммунохроматографии QuickStripeTM Adenovirus («Savyon», Израиль). С помощью этой тест-системы аденовирусный антиген был выявлен лишь у 1 из 10 пациентов с АВК. Можно предположить, что развитие положительной реакции лишь в раннем периоде обусловлено еще наличием вирусных частиц, не блокированных иммуноглобулином М. Следовательно, применение RPS-аденодетектора для экспресс-диагностики у больных с ЭКК можно рекомендовать с 3 по 7-е сутки его клинических проявлений.
Выявить вспышку ЭКК или АВК позволяет положительный результат реакции лейкоцитолиза со специфическим аденовирусным антигеном in vitro с образцами крови больных острым конъюнктивитом, обратившихся в глазные кабинеты лечебных учреждений, на фоне регистрации прогрессирующего (в 1,8 раза и более) нарастания числа случаев этой патологии (Патент РФ № 2226082 от 27.03.2004 г.).
Меры по профилактике распространения аденовирусных заболеваний глаз следующие:
а) изоляция больных ЭКК и контактировавших с ними, объявление карантина при вспышках заболевания;
б) использование индивидуальных пипеток для закапывания капель и палочек для закладывания мазей, выделение специальных столов для медикаментов, предназначенных для лечения больных конъюнктивитами;
в) исключение физиотерапевтических процедур, тонометрии, массажа век, подконъюнктивальных инъекций, операций на слизистой века и глазном яблоке;
г) осмотр каждого больного в перчатках;
д) дезинфекция металлических инструментов, тонометров и приборов;
е) ежедневная влажная уборка палат и коридоров с использованием современных дезинфектантов, ежедневное ультрафиолетовое облучение палат и процедурных кабинетов в течение 20 минут, обработка туалетов дезинфектантами.
В многопрофильных и крупных глазных стационарах при появлении первых случаев АВК и ЭКК заболевшие и контактировавшие с ними помещаются в изолятор. При отсутствии такой возможности они переводятся под наблюдение и на лечение к офтальмологу по месту жительства. Больные ЭКК и АВК, а также находившиеся в контакте с ними в случае необходимости оказания им помощи по любой врачебной специальности могут быть направлены на лечение в стационар при условии размещения в изоляторе. Наблюдение и лечение больных АВК и ЭКК в глазном кабинете в амбулаторных условиях проводится с соблюдением соответствующих противоэпидемических мероприятий.
