3.3. Лечение вирусных конъюнктивитов
Терапия вирусных конъюнктивитов всегда должна быть комплексной, включающей как противовирусное лечение, так и противовоспалительные, антиаллергические препараты, а также средства метаболического и иммунотропного воздействия. Антибиотики широкого спектра действия или антисептики могут также назначаться местно для профилактики бактериальной суперинфекции. Однако, по нашему мнению, местное использование антибиотиков при вирусном конъюнктивите показано только в случаях, протекающих с вторичной инфекцией, эрозией или язвой роговицы.
При герпетической инфекции конъюнктивы (Herpes simplex, Varicella-zoster) применяют 3% мазь ацикловира (до 5 раз в течение 5-10 дней), с которой по эффективности сопоставим 0,15% гель ганцикловира. В более тяжелых случаях дополнительно внутрь назначается ацикловир от 200 до 400 мг 5 раз в день в течение 1 недели (зовиракс, виролекс, валтрекс). Лечение герпетического конъюнктивита у новорожденных проводится совместно с педиатром, причем нередко показан прием ацикловира внутрь, поскольку это заболевание может быть связано с системной герпетической инфекцией, представляющей угрозу для жизни.
Лечение вирусных конъюктивитов предполагает использование интерферонов (-интерферона, офтальмоферона, локферона, лайфферона) или интерфероногенов (индукторов его образования, например, пирогенала, полудана, продигиозана и т.д.) путем инстилляций в конъюнктивальную полость до 4-6 раз в сутки. Локферон – человеческий лейкоцитарный -интерферон с активностью 10000 МЕ во флаконе (АО «Биомед» им. И.И. Мечникова). Офтальмоферон во флаконе содержит одновременно человеческий рекомбинантный альфа-2-интерферон 10 000 МЕ/мл и димедрол. Лайфферон – раствор для внутримышечного, субконъюктивального введения и закапывания в глаз – новая жидкая лекарственная форма рекомбинантного интерферона альфа-2b. В состав раствора введены стабилизаторы Твин-80 и ЭДТА, способствующие более длительной циркуляции интерферона в крови. Отсутствие альбумина в составе лайфферона исключает вероятность заражения такими инфекциями, как гепатиты В и С, ВИЧ, герпес и др.
В качестве препарата неспецифической иммунотерапии к лечению интерфероном дополнительно целесообразно использовать местно гамма-глобулин (донорский иммуноглобулин нормальный) в виде инстилляций 6-8 раз в день (или под конъюнктиву по 0,5 мл 1 раз 2-3 дня).
При лечении аденовирусных конъюнктивитов 0,15% гель ганцикловира (зирган) обладает терапевтической активностью. При осложненных и затяжных формах АВК и ЭКК внутрь может быть также назначен ингавирин в виде капсул 1 раз в день в течение 5-7 дней, особенно в случае системных проявлений аденовирусных инфекций.
При АВК пациентам назначают инстилляции офтальмоферона 5-6 раз в сутки в течение не более 8 дней, для профилактики вторичной инфекции – антисептики (окомистин, витабакт и др.). В.Н. Алексеевым с соавт. (2005) предложена обладающая высокой эффективностью комплексная терапия АВК, включающая офтальмоферон, антиоксидант рексод, сперсаллерг, а при ЭКК дополнительно и бонафтон.
С момента образования пленок и в периоде роговичных высыпаний назначают кортикостероиды, целесообразно также использование слезозамещающих, репаративных препаратов. Больным с наличием вторичной инфекции показана антибактериальная терапия. Пациенты с атипичным течением ЭКК в период рецидива инфильтратов роговицы получают инстилляции дексаметазона в концентрации 0,05% и 0,01% по убывающей схеме 5-7 дней и репаративные препараты. По данным J.S. Pelletier (2009), положительный терапевтический эффект был получен в 8 из 9 случаев при лечении острого АВК суспензией, содержащей 0,1% дексаметазон и 0,4% повидон-йодин.
Образующиеся в ряде случаев при ЭКК и АВК пленки на конъюнктиве рекомендуется обязательно удалять и проводить массаж, оттягивая веки пальцами. Тяжи необходимо разрывать под местой анестезией стеклянной палочкой, затем снимать их пинцетом, с целью профилактики рубцевания пальпебральной конъюнктивы и формирования симблефарона (Майчук Д.Ю., 2007).
В последние годы ведется активный поиск новых средств лечения аденовирусных заболеваний глаз. Так, потенциальным средством для лечения ЭКК может быть мультивалентная сиаловая кислота. Установлено, что она, соединяясь с сывороточными белками человека, предотвращала закрепление аденовируса на клетках эпителия роговицы, способствуя агрегации вирионов (Johansson S.M., 2007). При экспериментальной аденовирусной инфекции глазной поверхности хлопковых хомяков, вызванной аденовирусом типа 5, в образцах гомогенизированной роговицы было отмечено снижение титра вирусов при использовании 1% глазных капель цидофовира (Kaneko H., 2009; Inoue H., 2009).
Анти-ВИЧ препараты залцитадин и ставудин (нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы) в эксперименте на кроликах уменьшали гиперемию и конъюнктивальную инъекцию. Залцитадин и ставудин являются кандидатами в лекарственные средства, которые могут быть использованы для местной и системной терапии аденовирусных заболеваний глаз (Inoue H., 2009). 2,3-дидеоксицитидин (ddC) более эффективен, чем цидофовир, в отношении 7 из 9 серотипов аденовируса как в культуре клеток, так и на модели экспериментальной аденовирусной инфекции глаз кроликов. Его концентрация, ингибирующая репродукцию вируса, была значительно меньше, чем цидофовира. Лечение аденовирусной инфекции глаз кроликов 3% ddC, 2% ddC и 0,5% цидофовиром значительно уменьшает число клеток, содержащих аденовирус, по сравнению с контрольным солевым раствором (Romanowski E.G., 2009).
Выявлено, что высокоочищенный концентрированный IgG, выделенный из плазмы большой популяции доноров, обладает антиаденовирусной активностью.
В культуре эпителиальных клеток этот IgG в дозе 10 мг/мл нейтрализовал 88% серотипов аденовируса. Лечение им глаз животных, зараженных аденовирусом, к 14 дню инфекции уменьшало частоту изоляции вируса, инфекционность и значения его титра в сравнении с таковыми при лечении солевым раствором и цидофовиром (Nwanegbo E.C., 2007). Значительно снижает формирование инфильтратов роговицы при экспериментальной аденовирусной инфекции глаз кроликов циклоспорин А, растворенный в искусственной слезе (0,5%) или кукурузном масле (2%) (Romanowski E.G., 2005).
При конъюнктивитах и кератитах, ассоциированных с контагиозным моллюском или папилломой, применяются хирургические методы лечения кожных образований, такие как выскабливание, прижигание, криотерапия, а после их удаления назначаются антисептики, антигистаминные препараты, после чего острый воспалительный процесс купируется.
При появлении симптомов ССГ назначаются слезозаместительные препараты (слеза натуральная, систейн, систейн-ультра, лакрисифи, хилозар-комод и др.), в случае присоединения бактериальной инфекции – антибиотики из группы аминогликозидов (тобрамицин, гентамицин) или фторхинолонов (левофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин и др.) в инстилляциях, а для ее профилактики – антисептики (витабакт, окомистин). По показаниям применяют антигистаминные средства местно или системно.
Кортикостероиды пациентам с вирусным конъюнктивитом применять не рекомендуется, они могут быть назначены только при обильном образовании пленок конъюнктивы или в период рассасывания субэпителиальных инфильтратов роговицы короткими (не более недели) курсами в микродозах в виде 0,01% р-ра дексаметазона, 0,3% р-ра преднизолона или 1% суспензии гидрокортизона с уменьшением дозы (числа инстилляций). Необходимо все же помнить, что они могут увеличивать длительность течения инфекций, приводить к рецидивам инфильтратов.
Итак, вирусные конъюнктивиты чаще всего вызываются аденовирусом (эпидемический кератоконъюнктивит, аденовирусный конъюнктивит), значительно реже вирусом простого герпеса, Varicella zoster, пикорнавирусами, поксвирусом, вирусом папиллом. Аденовирусная инфекция на глазную поверхность передается чаще контактным путем, через глазные тонометры, пипетки, руки медработников, в плавательных бассейнах. Она сопровождается у больного слизистым отделяемым, отеком век и фолликулярной реакцией конъюнктивы, вовлечением околоушных лимфатических узлов и нередко роговицы. Длится воспалительный процесс до 3 недель, т.е. дольше, чем при бактериальном конъюнктивите.
