Считается, что синдром Рейтера развивается у лиц, генетически предрасположенных к заболеваниям суставов, – носителей HLA-B27 и перекрестно реагирующих с ним антигенов HLA.
Клиническая диагностика ХК при смешанной инфекции вызывает определенные трудности в связи с возникновением при этом атипичной для отдельных инфекций клинической картины и затяжного, часто осложненного течения воспалительного процесса (Орител Дж., Риджуэй Д., 1984). По нашим данным, сочетание ХК с вирусной или другой бактериальной инфекцией отмечается в 17% случаев. При этом сочетание аденовирусной и хламидийной инфекции конъюнктивы является наиболее частым вариантом микстинфекции глаз, в основном это касается АВК.
При АВК и ХК встречаются фолликулярная, инфильтративная, папиллярная формы конъюнктивита (но все же чаще отмечают фолликулярную форму с сосочковой гиперплазией слизистой верхнего века и поражением роговицы – у 36% больных). Поэтому при дифференциальной диагностике ХК и АВК учитывают, что в первом случае слизисто-гнойное отделяемое более обильное, а фолликулы крупнее.
Респираторные явления, хемоз и субконъюнктивальные кровоизлияния чаще встречаются при ЭКК и АВК, а сопутствующая урогенитальная патология и явления отита – при ХК (Tode L. et al., 1995; Weber C.M., Eichenbaum J.W., 1997).
Следует отметить, что среди больных с диагнозом АВК или ЭКК тельца Провачека в соскобах с конъюнктивы обнаруживаются в 11% случаев. При смешанной аденовирусно-хламидийной инфекции конъюнктивы клиника АВК превалирует. Установление этиологических агентов в смешанных вирусно-бактериальных инфекциях глаз помогает изучение анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, клинической картины, обнаружение в соскобе конъюнктивы возбудителей обоих заболеваний, проведение соотвествующих диагностических вирусологических и иммунологических исследований (Майчук Ю.Ф., 1981).
При ХК взрослых, осложненном гонококковой инфекцией, наблюдается быстрое развитие тяжелого конъюнктивита, в клинической картине которого наряду с утяжелением симптомов ХК (обильное гнойное отделяемое, резко выраженные отечность век, инфильтрация слизистой оболочки) наблюдаются значительная сосочковая гипертрофия и кровоточивость конъюнктивы, единичные пленки на слизистой оболочке век, быстрое вовлечение роговицы в виде появления центрально расположенных инфильтратов с тенденцией к изъязвлению роговицы (Алексеева Л.П., Бабушкин А.Э., 2003).
В ряде случаев нами наблюдалось сочетание ХК с микоплазмозной и гарднереллезной инфекциями. Микоплазмозы – заболевания человека, вызываемые микоплазмами, которые относятся к семейству Mycolpasmataceae и подразделяются на два рода: Mycolpasma и Ureaplasma. Микоплазмы – это разнообразные и характерные по морфологии микроорганизмы, отличительными признаками которых являются отсутствие клеточной стенки и способность персистировать на мембране клеток хозяина. Некоторые из них по величине приближаются к вирусам. Одни исследователи относят микоплазмы к абсолютным патогенам, другие считают их условно-патогенными микроорганизмами.
Распространенность урогенитального микоплазмоза, который почти в трети случаев сочетается с хламидиозом, варьирует от 10 до 50%. Например, уреаплазмы обнаруживаются у 80% женщин с симптомами генитальной инфекции и у 51% женщин с нарушением репродуктивной функции. Установлено участие уреаплазм в разнообразной патологии: при мочекаменной болезни, остром геморрагическом цистите, конъюнктивите и артрите (синдром Рейтера) (Лобзин Ю.В. с соавт., 2003).
Кроме полового пути передачи микоплазменной инфекции, существует восходящий путь, приводящий к внутриутробному инфицированию плода. К патогенным для человека из группы микоплазм относят M. homihis, M. pneumonie, M. incognitis, M. genitalium, U. urea-liticum.
Имеются сообщения о способности микоплазм вызывать в клетках хромосомные изменения, затрагивающие и хромосомный аппарат диплоидных клеток эмбриона человека. Интересно отметить, что изменения в клетках, вызыванные M. hominis, сходны с таковыми при болезни Дауна. Появление хромосомных аберраций отмечено в лейкоцитах человека при заражении их U. urealiticum, выделенных от женщин с первичным невынашиванием беременности. Последнее обстоятельство представляется особенно важным, поскольку известно, что уреаплазмы адсорбируются на сперматозоидах человека и часто обнаруживаются у женщин при спонтанных абортах. При этом частота хромосомных аномалий, выявляемых у плода, составляет 20%. Микоплазмы оказывают также цитопатическое действие на лимфоциты, подавляя их пролиферацию и активацию естественных Т-киллеров.
Установленные недавно такие свойства микоплазм, как способность влиять на кроветворение, вызывая лейкопению, индуцировать иммуносупрессию и аутоиммунные реакции организма, вызывать необратимые хромосомные аберрации и оказывать тератогенный эффект при воздействии на половые клетки, позволяют по-новому оценить эти микроорганизмы (Маврова И.И., Маврова Г.И., 1999; Прилепская В.Н., Абуд И.Ю., 1999). Имеются сообщения об этиологической роли микоплазм в развитии вялотекущих, хронических конъюнктивитов (Бойко Э.В. с соавт., 2008), о 15-летнем пациенте с острой микоплазмозной пневмонией, послужившей причиной развития двустороннего отека диска зрительного нерва (Salzman M.B. et al., 1992).
Диагноз микоплазмоза основывается на использовании лабораторных методов, в частности, флуоресцирующих антител (МФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Специфическая терапия его, как и ХК, включает антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды и фторхинолоны.
Из числа заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), помимо хламидиоза, остается наименее исследованным мочеполовой дисбактериоз, объединяющий под этим термином состояния, проявляющиеся нарушением обычного биоценоза. У женщин это бактериальный вагиноз, у мужчин – бактериальный (негонококковый) уретрит. Данное состояние характеризуется резким снижением или полным отсутствием, например во влагалище, лактофлоры и заменой ее на гарднереллы (Gardnerella vaginаlis) и анаэробную флору. Возникновению гарднереллеза может способствовать длительный прием антибиотиков, гормональные нарушения, снижение иммунитета организма и другие факторы. Следует, однако, иметь в виду, что гарднереллы встречаются и у здоровых лиц, что позволяет предположить проявление их патогенных свойств только при определенных условиях. Гарднереллы представляют собой мелкие неподвижные плеоморфные палочки и коккобактерии, не образующие спор и капсул, грамвариабельны, но чаще грамотрицательны.
Мочеполовой дисбактериоз, обусловленный гарднереллой, относится к наиболее распространенным бактериально-воспалительным заболеваниям. Контагиозность инфекций, вызываемых Gardnerella vaginаlis, очень высока. У 60-90% половых партнеров женщин с выявленным заболеванием этот возбудитель обнаруживается в уретре.
Возможны случаи бытового заражения детей, особенно девочек с младенческого до пубертатного возраста.
Самым распространенным методом лабораторной диагностики гарднереллеза является окраска мазков по Грамму. Весьма информативны методы экспресс-диагностики с помощью реакции иммунофлуоресценции (РИФ) и ПЦР, отличающиеся высокой чувствительностью и специфичностью. Препаратами выбора при лечении гарднереллеза являются нитроимидазолы (метронидазол и т.п.) и клиндамицин (далацин С).
Лабораторная диагностика ХК имеет большое значение для правильной постановки диагноза, поскольку из-за существования большого числа стертых или атипичных форм данного заболевания, а также в ряде случаев наличия микст-инфекции врачу-офтальмологу необходимо сверять клиническую картину с результатами диагностических тестов. От правильной клинической диагностики офтальмохламидиоза во многом зависит назначение эффективного лечения и профилактика возможных осложнений. Поэтому при дифференциальной диагностике ХК решающее значение остается за лабораторными методами исследования, материалом для которых являются соскоб с конъюнктивы, слезная жидкость и кровь больного (Woodland R.M., 1988).
Лабораторные методы диагностики ХК включают определение хламидий в соскобе конъюнктивы цитологически, методами флюоресцирующих антител (МФА) и полимеразно-цепной реакции (ПЦР), выделение хламидий в культуре клеток, выявление специфических антител в серологических реакциях (связывания комплемента – РСК, прямой иммунофлюоресценции – ПИФ, иммуноферментный анализ – ИФА). Каждый из них обладает определенными преимуществами и недостатками в отношении технической сложности, скорости, точности и стоимости. Следует помнить, что не существует идеального лабораторного теста для выявления офтальмохламидиоза, поэтому для диагностики целесообразно использовать комбинацию нескольких, по крайней мере двух методов.
Цитологический метод, при котором из соскоба эпителия конъюнктивы готовят мазки (с окрашиванием их по Романовскому-Гимза) на предметных стеклах с последующей микроскопией для выявления в нем внутриклеточных включений – телец Провачека-Гальберштедтера, позволяет выявить хламидийную этиологию в острой стадии заболевания в 43-70% случаев, при хроническом же его течении чувствительность метода резко снижается – до 13% (Долматова И.А., 1988). Исследование повторно взятого соскоба с конъюнктивы, особенно с применением кортикостероидов за 1-2 дня до исследования, увеличивает возможность обнаружения возбудителя и имеет диагностическое значение (Бойко Э.В. с соавт., 2008). Однако данный метод все же не очень точен и часто позволяет лишь предположить хламидийную этиологию по нейтрофильно-макрофагальному характеру клеточной реакции, обнаружению характерных внутриклеточных и атипичных включений, поэтому может иметь лишь вспомогательное диагностическое значение (Астахов Ю.С. с соавт., 2001).
Метод выделения хламидий в культуре клеток (при заражении эмбрионов кур или клеточных культур с последующей идентификацией возбудителя) считается «золотым стандартом», имеет высокую специфичность (100%) и информативность, не дает ложноположительных результатов и может применяться на всех стадиях заболевания. Однако недостатки (высокая трудоемкость, дорогостоящее оборудование, достаточно длительные сроки исполнения) этого теста существенно ограничивают его широкое применение в клинической практике (Тарасова Л.Н., 1985; Stenberg K. et al., 1990; Ochme A. et al., 1991; Smith K.D. et al., 1992).
Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ, МФА) с использованием моноклональных антител против основного белка наружной мембраны Сhlamydia trachomatis основан на обнаружении антигена возбудителя на поверхности элементарных телец хламидий, расположенных внеклеточно, а также в цитоплазме клеток в виде ярко-зеленых включений (при исследовании методом люминесцентной микроскопии). При использовании моноклональных антител результат считается положительным при наличии 10 элементарных телец в поле зрения или хотя бы одного внутриклеточного включения. МФА имеет преимущество перед цитологическим исследованием в специфичности, выявляя хламидии и их включения на всех стадиях развития возбудителя.
МФА оказался достаточно высокоэффективным в диагностике всех трех клинических форм хламидийного конъюнктивита, лабораторно подтверждая этиологию заболевания при папиллярной, инфильтративной и фолликулярной формах соответственно в 96±2%, 83±5% и 88±4% случаев. Высокая частота положительных результатов МФА установлена как в случае неосложненных, так и осложненных форм, однако при этом отмечено некоторое снижение эффективности метода в диагностике осложненной фолликулярной формы хламидийного конъюнктивита. Чувствительность метода достигает 80-95%, специфичность – до 95-98% (Волкова Н.И., Мартынова В.Р., 1998). Несмотря на то что метод дает быстрый результат и удобен, субъективная интерпретация исследований нередко может приводить к ложноположительным результатам, что ограничивает его диагностическую ценность (Воропаева С.Д., 1997; Бойцов А.Г. с соавт., 2000).
ИФА предусматривает обнаружение с помощью коммерческих наборов растворимого антигена (АГ) или антител (AT) хламидий в исследуемых пробах (сыворотка крови, слезная жидкость, соскоб с конъюнктивы). Он дает количественную оценку, определяет терапевтическую эффективность проводимого лечения, обладает высокой чувствительностью и специфичностью (от 93 до 98%) в диагностике хламидийных конъюнктивитов детей и взрослых (Stenberg K. et al., 1990). Его преимущество состоит в простоте постановки реакции, хорошей воспроизводимости и быстроте получения результатов, объективности оценки результатов, возможности автоматизации и одновременного исследования нескольких проб (Анджелов В.О., Вахова Е.С., 2001). Но он несколько менее чувствителен и специфичен, чем ПИФ (Воропаева С.Д., 1997). При экспресс-диагностике ХК с помощью ИФА, как и в случае ПИФ, возможны ложноположительные результаты за счет перекрестного реагирования антител к липополисахаридам (ЛПС) антигена Chl. trachomatis с ЛПС антигена других грамотрицательных бактерий.
На технологии ИФА основано выявление в сыворотке крови AT к ЛПС АГ хламидий классов IgG, IgA, IgM. Определение их концентрации путем титрования позволяет установить хламидийную этиологию конъюнктивита и оценить эффективность антибактериальной терапии. С этой целью дважды исследуют уровни AT и в случае 4-кратного и более повышения титра IgG во втором образце сыворотки отмечают активно протекающий ХК.
Диагностическая ценность иммуноферментного анализа (ИФА) была изучена нами на основе определения антихламидийных антител в сыворотке периферической крови больных хламидийным конъюнктивитом. В промежутке между 5 и 20 днями после появления клинических симптомов хламидиоза последовательно возникают антитела трех классов иммуноглобулинов к хламидийному антигену. IgМ являются маркером острой стадии, они определяются уже через 5 дней после начала заболевания и затем могут появляться вновь в период рецидива (Ehgartner E.M. et al., 1989). В течение 10 дней происходит смена IgМ на IgА, но незначительное время они могут присутствовать в крови одновременно. Спустя 2-3 недели определяются IgG (доминирующий класс иммуноглобулинов в сыворотке крови, составляющий до 90% всех антител) (Lampe M.F. et al., 1997). Прогрессирование заболевания или его переход в хроническую форму характеризуется появлением антител класса IgА и IgG.
Поскольку не представляется возможным диагностировать ХК отдельно только по одному из двух классов иммуноглобулинов А и G ввиду их частой встречаемости у здоровых лиц (IgА – в 15,8%, IgG – в 31,6% случаев), нами предложен способ диагностики ХК методом ИФА, основанный на одновременном их определении в однократно взятой сыворотке крови.
Это дает возможность лабораторно подтвердить клинический диагноз ХК у 74,4% больных и у 42,8% пациентов с конъюнктивитами неясной этиологии. Причем ложноположительные результаты возможны в 5,2% случаев, а именно с такой частотой одновременно обнаруживаются IgА и IgG к хламидиям и в контроле.
Наиболее перспективными для лабораторной диагностики хламидийной инфекции глаз представляются молекулярно-биологические методы, основанные на обнаружении фрагментов ДНК и РНК возбудителя в клиническом материале.
К ним относятся: ПЦР, лигазная цепная реакция, транскрипционная амплификация. В частности, ПЦР позволяет обнаружить хламидии по нескольким молекулам ДНК, т.е. минимальному количеству элементарных телец Chl. trachomatis (Трофимова М.Е. с соавт., 1994; Момыналиева К.Т., Говорухин В.М., 2000; Скопский С.Н. с соавт., 2000).
Преимуществами данного метода является высокая чувствительность, специфичность и быстрота проведения исследования (Савичева А.В., Башмакова М.А., 1998). Его применяют для скрининговых исследований больших популяций в случаях бессимптомных форм хламидийной инфекции (Бойко Э.В. с соавт., 2008). Кроме того, оценка результатов этого метода продемонстрировала его высокую чувствительность в диагностике осложненных форм ХК (в 94%), в т.ч. у 39% больных со слабовыраженными симптомами заболевания.