Часть 3. Собственный опыт
В заключение хотелось бы поделиться нашим опытом лечения тяжелых грибковых кератитов, находившихся на лечении в стационаре Филиала № 1 ГКБ им. С.П. Боткина. Выбор терапии во многом определяется не только эффективностью, но и доступностью тех или иных препаратов и методов лечения. Все указанные ниже препараты являются на наш взгляд наиболее доступными каждому офтальмологу и поэтому могут рассматриваться в качестве первой линии лечения грибковой инфекции глаз.
За 4 года нами прослежено 27 пациентов (27 глаз). Причины заболевания: ношение контактных линз — 12 пациентов, вторичное присоединение грибковой инфекции — 6 пациентов, травмы глаз — 7 пациентов, послеоперационная инфекция — 2 глаза. 20 пациентам назначался 0,2% флуконазол в виде инстилляций и/или субконъюнктивальных инъекций (в 2 случаях в сочетании с пероральным приемом), 17 пациентам — 0,02% или 0,05% раствор хлоргексидина (в 12 случаях в комбинации с флюконазолом), 5 пациентам — 0,3% амфотерицин Б в виде инстилляций (в 4 случаях в комбинации с флюконазолом и хлоргексидином), 2 пациентам — 0,1% вориконазол в виде инстилляций. Итраконазол в стартовой дозировке 400 мг в сутки, а затем снижением до 200 мг назначался перорально в 7 случаях в комбинации с местными препаратами. Системное лечение проводилось в среднем 3 недели.
По данным посевов грибковая этиология кератита подтверждена лишь в 5 случаях, в остальных — этиология заболевания лабораторно не установлена, однако учитывая анамнез, клиническую картину и течение, была предположена грибковая или смешанная этиология заболевания. Хирургическое лечение потребовалось 4 пациентам.
У 1 пациента из-за расплавления роговицы сохранить глаз не удалось — произведена энуклеация (морфологически подтверждена грибковая этиология). 2 пациентам произведена сквозная кератопластика, 1 пациенту дополнительно произведен кросслинкинг роговицы. У 23 пациентов в исходе сформировалось стойкое помутнение роговицы различной степени выраженности. Во всех случаях рецидива инфекции не было.
Предварительное заключение на основе собственного опыта
У пациентов с длительно текущими кератитами и язвами роговицы со стертой картиной заболевания препаратом выбора является флюконазол. У пациентов с кератитами, связанными с ношением контактных линз, целесообразна комбинированная терапия противогрибковых препаратов в сочетании с хлоргексидином. При явлениях расплавления роговицы с распространением процесса внутрь глаза препаратами выбора являются амфотерицин Б и вориконазол, как обладающие более широким спектром противогрибковой активности. При лечении тяжелой грибковой инфекции глаз необходимо комбинирование способов введения и сочетания нескольких препаратов.