Часть 2. Нефармакологические возможности лечения грибковых кератитов (обзор литературы)
Далеко не во всех случаях грибковых кератитов удается добиться эффекта при помощи фармакотерапии. Поэтому поиск эффективного лечения грибковой инфекции идет и по пути развития альтернативных и дополнительных нефармакологических методов лечения. К ним относятся аргонлазерная фототерапия, кросслинкинг, фотодинамическая терапия, хирургические методы лечения, включающие различные варианты кератопластики и эксимерлазерную фототерапевтическую кератэктомию.
Аргонлазерная фототерапия
В последнее время аргонлазерная фототерапия с заслуживающими внимания результатами используется в качестве дополнительного лечения в ведении невосприимчивых к лекарственной терапии грибковых кератитов [19, 20, 23]. Лазер представляет собой когерентный, сфокусированный, монохромный, высокоэнергетичный луч света [20]. Наносимые коагуляты уменьшают толщину инфильтрата роговицы, что позволяет улучшить проницаемость для противогрибковых препаратов при их местном применении. Помимо глубокой санации язвы, аргоновый лазер оказывает также фунгицидный эффект за счет повышения температуры коагулируемой ткани до 90°С и, таким образом, угнетения жизнедеятельности грибковой флоры [19, 20, 23, 35].
Параметры аргонлазерной фототерапии подбираются индивидуально. Число наносимых коагулятов обусловлено размерами язвы роговицы. Сила наносимых аргонлазерных коагулятов зависит от желаемого эффекта [19]. В исследованиях M.M. Khater с соавт. применялись следующие параметры лазерного воздействия: экспозиция — 0,2 сек, мощность — 900-1400 мВ, размер пятна — 500 мкм. Было отмечено возникновение помутнений роговицы и кавитационных пузырьков под коагулированным эпителиальным дефектом [19, 20]. При грибковых кератитах было отмечено, что после аргонлазерной фототерапии наступает быстрая положительная динамика: через 3 дня после лазерного лечения инфильтрат значительно уменьшался в размере, над коагулятами начинались процесс эпителизации роговицы. Однако данный метод не является самостоятельным и после него необходимо продолжать противогрибковую терапию до полного излечения: рассасывания инфильтрата, отсутствия воспалительной реакции в передней камере, достижения максимальной остроты зрения [35].
Кросслинкинг
Кросслинкинг коллагена роговицы с использованием рибофлавина, активируемый ультрафиолетовым излучением — это процедура, которая была разработана для лечения таких заболеваний, как кератоконус и других видов эктазий роговицы.
Впервые для лечения инфекционных кератитов кросслинкинг был использован в 2008 году H.P. Iseli с соавт. [15]. Результаты его применения были многообещающими — процедура кросслинкинга при первом опыте применения остановила расплавление роговицы, а также значительно уменьшила размер инфильтрата у 4 из 5 пациентов. У двух из пяти пациентов этиологическим агентом кератита являлась грибковая флора [15].
Именно благодаря бактерицидному и ук-репляющим роговицу свойствам ультрафиолетового излучения и активированного рибофлавина, кросслинкинг стал использоваться для лечения инфекционных кератитов. Активированный светом рибофлавин индуцирует хромосомные нарушения в микроорганизме с помощью окислительных процессов [24, 38]. Кроме того, ультрафиолетовое излучение само по себе обладает спороцидным и вироцидным эффектами [39]. Кросслинкинг может снижать патогенную загрузку с помощью ультрафиолета и активированного рибофлавина [6], усиливая механическую прочность роговицы, которая противостоит разрушающему действию ферментов. Таким образом предотвращается вторичное расплавление роговицы и ограничивается распространение микроорганизмов и их патогенных токсинов в толще роговицы [40, 43]. Кросслинкинг вызывает подавление воспаления и восстанавливает архитектонику роговицы [4], а также снижает болевой синдром за счет торможения ответа от ноцицептивных рецепторов нервов роговицы [42].
S. Bamdad с соавт. проводили рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали группу пациентов, получавших только консервативную терапию, с группой пациентов, которым проводилась фармакотерапия в сочетании с кросслинкингом [3]. Были получены следующие результаты: в первой группе после лечения возникали осложнения в 21% случаев, в группе применения кросслинкинга не было отмечено возникновения осложнений в виде перфорации роговицы или рецидивов инфекции [3]. Эпителизация язвы и уменьшение размеров инфильтрата преобладали в группе с применением кросслинкинга [34].
В настоящее время кросслинкинг успешно применяется в качестве дополнительной терапии при резистентности микроорганизмов, вызвавших кератит, и/или при расплавлении роговицы [8].
P. Rosetta с соавт. провели масштабный анализ литературы об использовании кросслинкинга в лечении микробных кератитов различной этиологии. Отмечено, что при грибковом кератите реэпителизация язвы в среднем происходила в течение 7 дней, а 87,5% глаз (28 из 32) были излечены с помощью процедуры кросслинкинга [37].
На сегодня нет единой системы оценки результатов кросслинкинга. В различных работах исследователи используют в качестве показателя успешности лечения такие параметры, как полная эпителизация, рассасывание стромального инфильтрата или гипопиона, регресс расплавления роговицы или излечение язвы роговицы. Часто такой показатель, как острота зрения, который является одним из решающих для оценки результатов проведенного лечения, в литературе не указывается или не является параметром оценки эффективности процедуры кросслинкинга [8]. Тип рибофлавина и время пропитывания им роговицы также варьируются у разных авторов. В некоторых работах есть указания, что для тонких роговиц был использован гипоосмолярный рибофлавин [14, 20, 21], в других исследованиях указаний о типе рибофлавина нет [27, 34].
Последние клинические исследования продемонстрировали снижение проницаемости для местных препаратов после процедуры кросслинкинга [25]. Ультрафиолетовое излучение потенциально может спровоцировать реактивацию латентной вирусной инфекции. Повреждение нервов роговицы во время кросслинкинга также может стать причиной повышения вирусной активности [27]. Именно поэтому герпетические кератиты и герпетические поражения глаз в анамнезе являются противопоказаниями к проведению кросслинкинга.
Однако указания на успешное применение кросслинкинга в тяжелых случаях грибковых кератитов дают основания полагать, что такая процедура может предотвратить проведение кератопластики в тяжелых случаях грибковых кератитов [18].