Международный вебинар, 27 сентября 2018 г., Москва
В продолжение темы «Проблемные вопросы глаукомы», обсуждаемой ежегодно как диалог между российскими докторами и их зарубежными коллегами, 27 сентября 2018 г. при поддержке компании «Новартис» состоялся Международный вебинар «Глазной кровоток при глаукоме: мнение экспертов». Более 300 докторов из разных регионов Российской Федерации приняли участие в on-line трансляции и задали вопросы экспертам.
Д.м.н. И.А. Лоскутов, профессор Н.И. Курышева
В качестве модераторов выступили профессор Н.И. Курышева и д.м.н. И.А. Лоскутов. Вебинар открыла профессор Н.И. Курышева, которая приветствовала российских и зарубежных офтальмологов и представила слушателям зарубежных экспертов: профессора Габора Холло (Венгрия) и профессора Константина Гуглета (Базель, Швейцария). Она рассказала о том, как возникла идея проведения вебинара: проблема глазного кровотока, по-видимому, играет ключевую роль в понимании патогенеза заболевания, а потому является предметом дискуссий симпозиумов «Проблемные вопросы глаукомы» уже не в первый раз. В 2012 г. в обсуждении этой проблемы принял участие профессор Фламмер, в 2014 г. — профессор В.В. Волков и профессор Дж. Йонас. Но в настоящее время, как подчеркнула докладчик, интерес к данной проблеме возрос как никогда благодаря появлению новых технологий исследования микроциркуляторного русла глаза.
В своем первом докладе профессор Н.И. Курышева кратко остановилась на анатомии и физиологии глазного кровотока, подчеркнув двойственную природу кровоснабжения зрительного нерва (ретинальную и хориоидальную) и наличие в нем ауторегуляции. Особое внимание докладчик уделила такому важному понятию, как нейрососудистое взаимодействие, а также роли метаболических факторов в ауторегуляции кровотока.
Тему продолжил профессор К. Гуглета. Он подчеркнул, что мы до сих пор не установили точно триггерные механизмы глаукомы. Предполагают, что таковыми являются дефицит нейротрофических факторов и оксидативный стресс, а также слабость решетчатой мембраны склеры (РМС) и низкое давление спинномозговой жидкости (ДСМЖ). Докладчиком была высказана еще одна версия: повторяющаяся хроническая ишемия/реперфузия в РМС с формированием ее микроинфарктов также ослабляют мембрану, делая ее восприимчивой к повышению ВГД. Докладчик обратил внимание на то, что градиент давления РМС вызывает в норме пульсацию центральной вены сетчатки. Следовательно, по этой пульсации можно косвенно оценивать градиент ДСМЖ и давление в самой вене.
Говоря о перфузионном давлении, автор отметил, что, помимо ВГД и АД, в его формировании важную роль играет диаметр кровеносного сосуда, регуляция которого поддерживается упомянутым выше нейроваскулярным взаимодействием. Если есть изменения в активности нервной ткани, то это оказывает влияние на сосудистый эндотелий и в норме приводит к вазодилатации. Профессор Гуглета рассказал об интересных исследованиях, которые проводятся в настоящее время в Университетской клинике Базеля на ретинальном анализаторе диаметра сосудов с применением световой стимуляции сетчатки. Результаты показали, что ответная реакция сосудов при глаукоме значительно слабее. Васкулярная дисфункция связана с увеличением образования эндотелина-1, поскольку он делает стенку более слабой и в комбинации с градиентом давления, возможно, влечет за собой увеличение частоты кровоизлияний на ДЗН в форме осколков. Кровоизлияния подобного рода являются фактором риска прогрессирования заболевания, поскольку свободная кровь внутри сетчатки оказывает токсическое действие на нервные волокна.
В заключительной части своего доклада профессор Гуглета остановился на давлении в центральной вене сетчатки, которое при глаукоме повышено. Он также рассказал о подходе, который применяется в клинике Базеля: «Если проблема касается не только высокого внутриглазного давления, мы стараемся выяснить как можно больше аспектов, задействованных в развитии заболевания. Мы госпитализируем больных на 24 часа, измеряем суточное артериальное давление, глазное давление как можно чаще, проводим сосудистые исследования при помощи ультразвуковых методов или цветового допплеровского картирования, выполняем лазерную томографию, а также используем анализатор ретинальных сосудов и анализатор венозного давления». Автор рассмотрел также перспективы лечения глаукомы, целью которого, по его мнению, должен быть поиск нейротрофических факторов и путей их доставки к зрительному нерву. Перспективным является также препарат бримонидин, который наряду с гипотензивным и нейропротекторным действием обладает способностью восстанавливать ауторегуляцию глазного кровотока, а также его комбинация с бринзоламидом (последняя уже активно используется для лечения глаукомы в мире). Профессор Гуглета считает, что «при лечении больного глаукомой нужно иметь дело с конкретным больным и его факторами риска, а не с его заболеванием».
Доклад профессора Г. Холло был посвящен результатам исследования перипапиллярного кровотока методом ОКТ-ангиографии. Автор поделился собственными наблюдениями по этому поводу и представил слушателям примеры того, как перипапиллярный кровоток при глаукоме отражает дефекты полей зрения (выпадения полей полностью соответствуют снижению плотности капиллярной сети). Автор подчеркнул, что метод высоко воспроизводим, но в то же время очень подвержен артефактам. Так, например, плавающие помутнения в стекловидном теле могут внести существенные искажения в результаты обследования. Не менее важен тот факт, что мелкие капилляры при сканировании «перекрываются» крупными сосудами, что также оказывает влияние на измеряемую плотность сосудистого рисунка. Особенно это следует учитывать при наблюдении за пациентами в динамике: только новый алгоритм, предусматривающий «удаление» этого артефакта (проекционная ОКТА) позволяет оценивать реальную картину исчезновения мелких капилляров в динамике.
Страницы: 1 2
