Фотодинамическая терапия
В литературе есть указания на применение фотодинамической терапии для лечения локальных дерматологических вирусных заболеваний, вызванных герпес вирусами и ВПЧ, и невирусных заболеваний, причиной которых являлись дрожжевые и нитчатые грибы и бактериальная флора [18].
Фотодинамическая терапия (ФДТ) также успешно применяется для лечения абсцессов мозга, вызванных бактериями [18].
В стоматологии ФДТ используют при лечении периодонтита и эндодонтита [18].
ФДТ используется для лечения тропических болезней, например, кожной формы лейшманиоза [18]. В литературе также есть указания на лечения гастрита, вызванного Helicobacter pylori [18]. В настоящее время ФДТ используется в качестве альтернативного метода лечения кератомикозов [12].
Основной механизм действия фотодинамической терапии заключается в бактерицидном эффекте по отношению к различным микроорганизмам, который достигается путем совмещения фотосенсибилизирующего вещества и света в присутствии кислорода. Используются реактивные молекулы кислорода, продуцированные нетоксичным красителем или молекулами фотосенсибилизатора благодаря действию видимого света низкой интенсивности [18]. Среди фотосенсибилизаторов наиболее распространены такие, как метиленовый синий, толуидиновый синий, нейтральный красный (нейтральрот), фенолтиазин, протопорфирин IX, дериват гематопорфирина, профлавин, альфа-липоевая кислота [18].
Во многих исследованиях есть указания на то, что ФДТ обладает фунгицидным действием in vivo по отношению к грибам рода Candida [5, 7, 10, 16, 48, 52]. Действие ФДТ на нитчатые грибы in vivo не указывается. Однако отмечен положительный эффект при применении in vitro ФДТ на колонии нитчатых грибов, а именно Fusarium solani, Aspergillus fumigatus, Foncecaea pedrosoi, Cladophialophora carrionii, род Pythium, Trichophyton rubrum, а также Porothrix schenckii [1, 2, 31-33, 36].
Таким образом, применение ФДТ обладает широким спектром фунгицидного действия, что делает ее возможной в лечении грибковых кератитов, вызванных различными видами грибов.
Хирургическое лечение
Для лечения тяжелых грибковых кератитов применяются такие хирургические методы, как сквозная кератопластика, глубокая послойная кератопластика, пластика роговицы амниотической мембраной, а также эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия.
Сквозная кератопластика (СКП)
СКП является эффективным методом лечения грибковых кератитов, резистентных к ответу медикаментозной терапии. Рекомендуется проведение раннего хирургического вмешательства до развития тяжелых стадий заболевания [48].
В исследовании L. Xie с соавт. были проанализированы 358 случаев грибковых кератитов. В 30,2% случаев из-за неэффективности медикаментозного лечения потребовалось проведение лечебной СКП. При этом в 79,6% случаев после СКП наблюдалось прозрачное приживление трансплантата и высокие зрительные функции за весь период наблюдения (24 месяца). В 7,4% случаев (8 глаз из 108) произошел рецидив грибковой инфекции, что во всех случаях происходило в течение двух недель после оперативного вмешательства. В трех случаях потребовалось проведение повторной СКП. Среди других осложнений после СКП по поводу грибкового кератита были отмечены: реакция отторжения трансплантата роговицы (13,9%), катаракта (4,6%), глаукома (1,9%), эндофтальмит (3,7%) [43]. Оценивая 48 случаев грибковых кератитов в другом своем исследовании, L. Xie с соавт. получили прозрачное приживление трансплантата роговицы в 84,6% случаев. Развившиеся осложнения были купированы медикаментозно или хирургически. Реакция отторжения трансплантата отмечена в 38,5% случаев, рецидив грибковой инфекции на трансплантате — в 15,4% случаев, катаракта прогрессировала в 19,2% случаев, в 13,5% случаев развилась вторичная глаукома. Два глаза (3,8%) были энуклеированы в связи с развитием послеоперационного рецидива грибкового кератита, неподдающегося консервативному лечению [50].
В работе Y. -F. Yao с соавт. грибковый кератит тяжелого течения был купирован проведением СКП с использованием криоконсервированных роговиц в 86,7% случаев (39 из 45 глаз). В 8,9% случаев (4 глаза) отмечались в виде подъема внутриглазного давления, которое потребовало проведение антиглаукоматозной операции. На двух глазах (4,4%) развился эндофтальмит грибковой этиологии, в связи с чем пациентам была проведена энуклеация [51].
Глубокая послойная кератопластика (ГПК)
ГПК является часто методом выбора, так как грибковая флора не всегда прорастает на всю толщину роговицы. Так, при локальном расположении этиологического агента возможно проведение послойной кератопластики [29, 49]. Удаление глубоких некротизированных слоев стромы, а также воспалительных агентов напрямую снижает повреждение тканей воспалительным процессом [53]. Существует необходимость точной оценки объема кератопластики: офтальмохирург должен быть уверен, что иссекается вся поврежденная ткань [49]. После проведения ГПК ускоряется процесс проникновения противогрибковых препаратов в глубокие слои стромы [53].
По данным L. Xie с соавт., с 3 по 5 день после ГПК наблюдался отек донорской роговицы, однако трансплантат оставался прозрачным при длительном сроке наблюдении. Эпителизация завершилась к 7-12 дням после операции, гипопион рассасывался в течение 1 недели. За период наблюдения не наблюдалось развития осложнений. Процедура глубокой послойной кератопластики имела положительный результат в виде купирования инфекционного процесса в 92,7% случаев (51 глаз из 55) [49].
В исследовании Y. -F. You с соавт. при грибковых кератитах была применена комбинация глубокой послойной кератопластики и интрастромального введения 0,2% флюконазола. Отмечено, что среднее время эпителизации роговицы составляло 5,1 дней (диапазон — 3-16 дней). Единственным осложнением было развитие неоваскуляризации роговицы на одном глазу. Положительный результат (купирование инфекционного процесса) наблюдался в 89% случаев [53].
Основываясь на данных литературы, можно отметить очень высокие положительные результаты после проведения глубокой послойной кератопластики, что позволяет ее рассматривать в качестве операции выбора при лечения тяжелых кератитов, вызванных грибковой флорой [21, 49, 53].
Кератопластика амниотической мембраной
Кератопластика, проводимая по поводу грибкового кератита, часто является экстренной операцией. Хирургическое вмешательство на глазу с явными признаками воспаления переносится тяжелее и имеет хуже прогноз вследствие частого развития осложнений. Одним из основных осложнений является отторжение трансплантата роговицы вследствие иммунологической реакции. Кератопластика амниотической мембраной позволяет сократить процент такого вида осложнений, так как амниотическая мембрана обладает противовоспалительным и антиангиогенным действием [14]. Такой вид кератопластики проводится для стабилизации состояния глаза с развившимся тяжелым кератитом перед проведением факультативной сквозной кератопластики [14]. Впервые об успешном применении операции кератопластики амниотической мембраной как вспомогательной терапии при инфекционных кератитах различной этиологии (бактериальные, грибковые, акантамебные, герпетические) доложили J.S. Kim с соавторами в 2001 году [22].
H. -C. Chen с коллегами провели анализ 23 глаз с грибковым кератитом, которым проводилось покрытие роговицы амниотической мембраной. Пациенты были разделены на две группы: 16 глаз с активным течением грибкового кератита и 7 глаз в неактивной фазе. Было показано, что в первой группе эпителизация была полной в 75% случаев, у двух пациентов (8,7%) наблюдалось рецидив грибковой инфекции. Во второй группе во всех случаях наблюдалось излечение грибкового кератита, а также удовлетворительные зрительные функции (острота зрения 0,05 и выше) [9].
Таким образом, кератопластика амниотической мембраной может являться эффективным хирургическим методом лечения грибковых кератитов благодаря быстрой эпителизации роговицы и предотвращения возникновения перфораций роговицы при реактивно текущих кератитах. Также при таком виде кератопластики нет риска возникновения реакции иммунного отторжения трансплантата. Тем не менее существует риск персистенции или рецидивирования инфекции, поэтому после нее требуется продолжение медикаментозной противогрибковой терапии и длительный срок наблюдения за пациентами.
Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия
Эксимерный лазер для фототерапевтической кератэктомии был создан в 1995 году и широко применяется для лечения различных патологий переднего отрезка глаза [11]. В последнее время все чаще эксимерный лазер успешно используется в том числе для лечения кератитов различной этиологии [17, 28, 30, 45]. Считается, что абляция и моделирование эффектов эксимерлазерной фототерапии могут быть использованы для эрадикации инфицированной ткани, а также сохранения архитектоники роговицы после лечения [13, 41]. L. -M. Li c соавт. проанализировали 47 случаев грибкового кератита, по поводу которых была проведена эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия. У 41 пациента (87,2%) инфекционный процесс был купирован, осложнений после проведенной процедуры не наблюдалось. Показатели остроты зрения были удовлетворительными: 95,1% пациентов имели предметную остроту зрения (выше 0,05). В 12,8% случаев грибковая инфекция персистировала после эксимерлазерной фототерапевтической кератэктомии, что потребовало проведения других хирургических вмешательств [26].