А.В. Большунов, Т.С. Ильина
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», Москва
Окончание. Читать начало.
2. Лазерное лечение открытоугольной глаукомы
Лазерные микрохирургические вмешательства в дренажной зоне при открытоугольной глаукоме носят либо перфорационный (лазергониопунктура), либо тракционный (циклотрабекулоспазис, трабекулопластика) характер.
Лазергониопунктура по М.М. Краснову. Цель – вскрытие стенки шлеммова канала со стороны передней камеры с помощью излучения так называемых холодных или перфорирующих лазеров. Стойко сохраняющиеся перфорационные каналы в трабекуле и внутренней стенке синуса обеспечивают улучшение оттока внутриглазной жидкости.
Лазерный циклотрабекулоспазис по М.М. Краснову (1978) и лазерная трабекулопластика по Wise (1979) – тракционные методы, предусматривающие использование термического компонента лазерного излучения. Они направлены на восстановление оттока внутриглазной жидкости по естественным путям за счет натяжения трабекул и расширения межтрабекулярных пространств. Подобный эффект достигается формированием микрорубцов в определенных участках дренажной зоны, не захватывающих активную часть трабекулы. На этих принципах основаны методы лазерного циклотрабекулоспазиса (ЛЦТС) и трабекулопластики (ЛТП), отличающиеся друг от друга по топографии нанесения лазерных коагулятов на дренажной зоне.
2.1. Показания
Лазергониопунктура, лазерный циклотрабекулоспазис и трабекулопластика могут выполняться при:
1) факической открытоугольной глаукоме;
2) афакической открытоугольной глаукоме;
3) псевдоэксфолиативной глаукоме;
4) смешанной глаукоме (после лазерной иридэктомии).
При определении показаний к лазерному лечению открытоугольной глаукомы следует обязательно учитывать:
• стадию заболевания;
• внутриглазное давление;
• коэффициент легкости оттока;
• коэффициент экскавации (Э/Д).
Лазерное лечение перечисленных видов глауком показано при начальной и развитой некомпенсированной глаукоме. Значения ВГД не должны превышать 40 мм рт.ст. как на фоне местной медикаментозной терапии, так и без нее. Благоприятным прогностическим признаком является периодическое снижение ВГД до нормы как на фоне локальной терапии, так и в сочетании с ингибиторами карбоангидразы. Коэффициент легкости оттока должен быть не менее 0,1. Оценивая состояние зрительного нерва, следует учитывать размер экскавации: Э/Д не должен превышать 0,8. Следует обращать внимание на длительность заболевания (с момента выявления желательно не более 5 лет) и возраст больных (предпочтительнее до 70 лет).
Повышение офтальмотонуса при открытоугольной глаукоме связано в основном с затруднением оттока (ретенцией) внутриглазной жидкости из глаза, и главным препятствием к оттоку являются изменения в трабекулярном аппарате и шлеммовом канале (ШК). Уникальные возможности для устранения этого препятствия представляет собой фокусированное лазерное излучение, которое при воздействии на дренажную систему способствует оттоку ВГЖ. Вначале для достижения этой цели использовали тепловой эффект лазерного излучения, а методика перфорации трабекулы излучением аргонового лазера получила название аргоновой лазерной трабекулопунктуры (Hager, 1973), по некоторым авторам – лазеротрабекулотомии. Проведенные исследования доказали возможность вскрытия внутренней стенки ШК излучением лазеров с преимущественно коагуляционным эффектом действия. Однако сформированные отверстия подвергались рубцеванию, в связи с чем гипотензивный эффект аргоновой лазертрабекулопунктуры был кратковременным или отсутствовал вообще.
В 1973 г. академиком М.М. Красновым впервые было использовано лазерное излучение пико- и наносекундной длительности, так называемых холодных лазеров. Процедура получила название «лазерная гониопунктура по Краснову».
С 1978 г. стали развиваться так называемые коагуляционные или тракционные технологии лазерного лечения открытоугольной глаукомы, направленные не на перфорацию, а на коагуляцию дренажного аппарата с целью натяжения трабекул и расширения межтрабекулярных пространств.
Итак, все методики, применяемые в лечении открытоугольной глаукомы, можно разделить на перфорационные (создание новых путей оттока ВГЖ) и тракционные (восстановление оттока ВГЖ по физиологическим путям).
2.2. Лазерная гониопунктура.
Осмотр структур угла передней камеры
При первичном обследовании больных ПОУГ необходимо производить тщательный осмотр структур УПК по всей окружности с помощью различных типов гониоскопов.
При гониоскопии следует обращать внимание на характер и степень пигментации дренажной зоны. Отложение пигмента наблюдается в основном по вырезке верхней трети трабекулы и в проекции синуса. Иногда пигмент может располагаться над линией Швальбе, что может быть ошибочно принято за пигментацию трабекулярной сети. Дифференциальная диагностика опознавательных зон представляет определенные трудности, и особенно степень ошибки велика в тех случаях, когда трабекула не пигментирована. Неверная диагностика топографии опознавательных зон может привести к ошибке при лазерном лечении.
Лазерная гониопунктура (ЛГП) – перфорация трабекулярного переплета и внутренней стенки шлеммова канала лазерным излучением. С помощью данного метода достигается основная цель безножевой лазерной микрохирургии ПОУГ – формирование длительно функционирующих отверстий во внутренней стенке ШК.
Для выполнения процедуры используют излучение ИАГ-лазеров на длине волны 1,06 мкм в режиме модулированной добротности, а также лазеров на стекле с неодимом на той же длине волны, работающих в режиме синхронизации мод. Лазерному воздействию подвергается нижняя наиболее выступающая часть трабекул в проекции ШК.
ЛГП приводит к формированию длительно функционирующих дренирующих канальцев, что подтверждается выходом крови через них при индуцированном геморефлюксе из ШК в переднюю камеру (рис. 9).
Рис. 9 Лазерная гониопунктура, рефлюкс крови в ПК через сформированные лазером отверстия
Хотелось бы отметить, что механизм действия ЛГП не столь однозначен. В силу уникальных особенностей данного вида излучения в зоне воздействия в течение 3-6 месяцев формируется область усиленного оттока ВГЖ. Для модулированного лазерного излучения характерной является обширная и поздняя атрофия ткани в зоне коммоции. Зона контузионного воздействия модулированного излучения выходит далеко за пределы фокуса воздействия и в несколько раз превышает участки полного и частичного разрушения ткани, соответственно формируется интрасклеральный ток ВГЖ. Этим объясняется тот клинический факт, что нарастание оттока ВГЖ после ЛГП происходит постепенно в течение 3-6 месяцев. В этот период меняется и картина пробы на ретроградное заполнение ШК кровью: при индуцированном рефлюксе кровь проникает из синуса в ПК не только через сформированные микроканальцы, но и просачивается диффузно через трабекулу в секторе лазерного воздействия (рис. 10).
Рис. 10 Ретроградное заполнение шлеммова канала кровью через 5 недель
Гониоскопическая картина отражает все происходящие процессы и заключается не только в разрушении трабекулы, но и в изменении ее пигментации: в течение 3-5 недель пигмент из трабекулы «вымывается» и формируется четко ограниченный депигментированный участок лазерного воздействия (рис. 11).
Рис. 11 Депигментированный участок после лазергониопунктуры
В дальнейшем к зоне деструкции подтягиваются макрофаги, они инкрустируются в виде темных глыбок в депигментированную трабекулу. В результате лизиса трабекулярная ткань становится более «восприимчивой» к лазерному излучению и легче поддается деструкции при повторном сеансе ЛГП [14].
