3. Лазерные циклодеструктивные технологии в лечении глауком
Идея циклодеструктивного воздействия на цилиарное тело с гипотензивной целью возникла еще в 30-е годы прошлого века (Wive H., 1933). Для этой цели использовались различные виды воздействия: циклодиатермия, циклокриотермия, воздействие фокусированным ультразвуком и даже циклорезекция. B 1972 г. H. Beckman, используя излучение рубинового лазера, впервые выполнил транссклеральную циклокоагуляцию у больных глаукомой. По мере развития лазерной техники использовались различные лазерные источники для циклодеструкции, но наиболее широкое применение получили излучения ИАГ-лазеров на длине волны 1,06 мкм и полупроводниковых диодных лазеров на длине волны в диапазоне 0,8-0,83 мкм, а также излучения аргонового (на длине волны 0,514 мкм) и криптонового (на длине волны 0,68 мкм) лазеров.
Лазерное воздействие на цилиарное тело можно проводить транспупиллярно, используя циклоскопическое зеркало линзы Гольдмана, транссклерально и трансвитреально. Лазерная эндофотокоагуляция выполняется витреоретинальными хирургами во время ленсэктомии или витрэктомии через pars plana с транспупиллярной визуализацией.
Методика транспупиллярной циклокоагуляции используется редко и трудно выполнима, так как большая часть цилиарных отростков остается вне досягаемости лазерного воздействия, в связи с чем гипотензивный эффект недостаточен. При помутнении преломляющих сред вмешательство вообще невыполнимо.
Так как светопроницаемость склеры для излучений ближнего инфракрасного (ИК) диапазона (ИАГ-лазера на длине волны 1,064 мкм или полупроводникового диодного лазера на длине волны 0,81-0,83 мкм) достаточно высока, они могут быть использованы для транссклеральной лазерной циклофотодеструкции (ТСЛЦФД). Технология выполнения процедуры при этом может быть контактной или бесконтактной.
Бесконтактная ТСЛЦФД проводится с использованием системы адаптации и наведе-ния – лазер – щелевая лампа. При этом используют излучение мощностью 1500—2000 мВт при диаметре пятна в фокальной плоскости щелевой лампы 100-200 мкм. На расстоянии 1,5-2,0 мм от анатомического лимба по всей окружности, исключая височные сектора, наносят от 80 до 100 аппликаций длительностью 700-900 мс каждая.
Для проведения контактной ТСЛЦФД используют те же энергетические (мощность, экспозиция) параметры лазерного излучения, что и при бесконтактной. Стекловолокно с внешним диаметром 500 мкм устанавливают строго перпендикулярно склере на расстоянии 1,5-2,0 мм от анатомического лимба. Всего наносят от 20 до 40 аппликаций. Из зоны коагуляции исключается височный сектор. Перед началом процедуры проводят ретробульбарную анестезию 2% раствором лидокаина.
Механизм снижения ВГД при лазерной ЦФД недостаточно изучен. Существует мнение, что при транссклеральной лазерной ЦФД, помимо непосредственного разрушения цилиарного тела и его отростков, происходит активация висцерального пути оттока внутриглазной жидкости за счет расширения супрахориоидального пространства [16]. Высказывается также предположение о формировании транссклерального субконъюнктивального пути оттока благодаря образованию интрасклеральных микропор [20].
Показания к применению той или иной технологии ТСЛЦФД до настоящего времени четко не определены.
Собственный многолетний опыт работы позволяет предложить наиболее предпочтительный в определенных ситуациях выбор технологии, позволяющей исключить серьезные осложнения (табл. 1).
Таким образом, практическое использование любых видов транссклеральных лазерных технологий предусматривает наблюдение за больными не менее 1 месяца после их выполнения, а при необходимости – дополнительную противовоспалительную и гипотензивную терапию; дифференцированный подход к проведению повторного сеанса циклодеструктивного вмешательства.
4. Комбинированные лазерные вмешательства в лечении глаукомы
С внедрением в офтальмологию лазеров нового поколения – полупроводниковых – возникли и новые технологии лазерных вмешательств при глаукомах.
При тяжелом соматическом состоянии больного, отсутствии компенсации ВГД после операции и отказе от повторного хирургического вмешательства, при резистентных формах глаукомы применение традиционных лазерных вмешательств (лазерная трабекулопластика, гониопунктура, циклотрабекулоспазис) неэффективно. В таких случаях рекомендуется проводить комбинированное лазерное лечение, сочетая один из традиционных методов с транссклеральной циклокоагуляцией. Комбинированное лечение проводится в один сеанс: вначале – диодная лазерная трабекулопластика, затем после удаления линзы Гольдмана – бесконтактная транссклеральная диодная циклокоагуляция при мощности излучения от 1500 до 2000 мВт, экспозиции – 900 мс, количестве импульсов – около 100 по всей окружности.
Для проведения бесконтактной лазерной циклокоагуляции применялся собственный способ транссклерального воздействия на цилиарное тело, заключающийся в наведении излучения диодного лазера на склеру по двум меткам пилотирующего луча. По расстоянию между метками можно определить глубину лазерного воздействия.
Лазертрабекулопластику выполняют в нижнем секторе УПК по известной методике Wise. По нашим данным, такое комбинированное лечение значительно снижает проявление реактивного гипертензионного синдрома в послеоперационном периоде, что подтверждается работами и других авторов.
При закрытоугольной и узкоугольной глаукоме при отсутствии синехиальной блокады УПК бесконтактная ТСЦК успешно сочетается с лазерной ИРЭ, выполняемой с помощью излучения YAG-лазера по одной из известных методик в зависимости от состояния анатомо-структурных особенностей радужной оболочки.
В настоящее время имеются отдельные сообщения о положительных результатах применения комбинированных лазерных операций в лечении далекозашедших и предтерминальных стадий глаукомы.
Таким образом, комбинированные методы лазерного лечения позволили сделать большой шаг в лечении больных глаукомой. Значительно расширились показания к лазерному лечению заболевания. Если традиционные лазерные операции (ЛТП, ЛГП, ЛЦТС) применялись в основном при начальных и в редких случаях при развитых стадиях глаукомы, то благодаря использованию комбинированных методик стало возможным успешное лечение таких тяжелых форм и стадий глаукомы, как резистентная, оперированная, далекозашедшая, пред- и терминальная глаукомы.
5. Лазерная коррекция недостаточного гипотензивного эффекта после антиглаукомных операций
Отсутствие или снижение гипотензивного эффекта непосредственно, либо в более отдаленные сроки после антиглаукомных операций, как фистулизирующих, так и непроникающих, не исключает образования спаек в месте хирургического вмешательства, ослабляющих тем самым их гипотензивное действие, что нередко является причиной реоперации.
Использование лазерного излучения при этом открывает новые перспективы в лечении оперированных глауком. Нами был разработан ряд лазерных методик, направленных на устранение причин недостаточного гипотензивного эффекта, в основном после фистулизирующих операций.
Все корригирующие операции легко выполнимы, их несомненно практическая ценность состоит в том, что они позволяют во многих случаях избежать повторного хирургического вмешательства.
После операций фистулизирующего типа нередко может возникать сужение или блокирование хирургически сформированных путей оттока, ведущие к срыву ВГД в различные сроки после операций. Лазерная коррекция гипотензивного эффекта после фистулизирующих операций носит реконструктивный характер и направлена на восстановление оттока ВГЖ по хирургическим путям, устраняя видимые препятствия в области блокированного хирургического хода. Таковыми являются: лазерная гониопластика, лазерный синехиолиз, коррекция хирургической иридэктомии.
После неперфорирующих операций с корригирующей целью применяется десцеметогониопунктура, гониопунктура после трабекулосутуризации в месте прохождения нити через трабекулу и лазерные вмешательства в зависимости от характера блока.
Для проведения лазерных корригирующих операций используют различные виды лазерных офтальмокоагуляторов, например, «Novus Spectra Lumenis» (США) с излучением на длине волны 0,532 мкм, при мощности излучения 400-600 мВт, экспозиции 0,1-0,2 с и диаметре светового пятна в фокальной плоскости 100-200 мкм. Лазерные вмешательства проводят при гониопластике, синехиолизе, коррекции хирургической иридэктомии.
Лазергониопунктуру выполняют излучением YAG-лазера, например, Алоф-01 «Оптимум» на длине волны 1,079 мкм, с энергией в импульсе 0,5-10 мДж, длительностью 5-8 нс и диаметре светового пятна 20 мкм.
Лазергониопластику проводят на глазах с функциональной блокадой хирургического хода. Коагуляты наносят на корень радужной оболочки в зоне хирургического вмешательства с целью уплощения корня, блокирующего хирургическую зону.
В случаях с органической блокадой хирургически сформированных путей оттока наряду с гониопластикой проводят синехиолиз (разделение синехий). Импульсы наносят непосредственно на область контакта ткани радужки с элементами УПК, используя для этой цели гониолинзу Magna View (США).