2.3. Лазерная трабекулопластика
К операциям тракционного типа при открытоугольной глаукоме относятся лазерная трабекулопластика по Wise (1979) и лазерный циклотрабекулоспазис по М.М. Краснову (1978).
Тракционные методы основаны на использовании термического компонента лазерного излучения. Они направлены на восстановление оттока ВГЖ по естественным путям за счет натяжения трабекул и расширения межтрабекулярных пространств. Подобный эффект достигается формированием микрорубцов в определенных участках дренажной зоны, не захватывающих активную часть трабекулы. На этих принципах основаны методы лазерного воздействия ЦТС и ТП, отличающиеся друг от друга топографией нанесения лазерных коагулятов в дренажной зоне (рис. 12).
При достаточно высокой клинической эффективности аргоновая ЛТП обладает и рядом существенных недостатков, устранение которых стало возможным с появлением диодных (полупроводниковых) лазеров.
Диодная лазертрабекулопластика (ДЛТП) – качественно новая операция, хотя и производится по ранее разработанной методике (рис. 13).
Преимуществом ДЛТП является более комфортная (по сравнению с аргоновой) переносимость лазерного вмешательства пациентами из-за отсутствия световых вспышек, болевых ощущений как в момент проведения процедуры, так и после нее.
Для ДЛТП характерно редкое проявление воспалительных изменений со стороны глаза в послеоперационном периоде и гипертензионного синдрома, часто встречающегося после аргоновой ЛТП [4].
Проведенные сотрудниками ФГБУ «НИИГБ» РАМН патоморфологические исследования [18] позволили установить следующее: при выраженной пигментации трабекулярного переплета воздействие излучения диодного лазера проявлялось с преобладанием фотокоагулирующего эффекта, приводящего к сокращению (контракции) денатурированного коллагена в очаге, натяжению соседних неизмененных корнеосклеральных пластин и расширению межтрабекулярных пространств.
При слабой пигментации трабекулярной зоны излучение диодного лазера реализовывалось главным образом в виде механического (фотодеструктивного) действия на трабекулярную ткань.
Биологическое действие лазерного излучения (в отдаленном периоде) заключалось в клеточной стимуляции и создании новой, более адекватной сложившимся условиям, архитектоники дренажной сети.
Этим, по-видимому, можно объяснить более медленную нормализацию ВГД у части больных в результате не молниеносного, а постепенного формирования «зоны оттока», обусловленного, по мнению Л.И. Балашевича, «непрямым механизмом действия диодного лазера» [3].
Таким образом, что касается механизма гипотензивного действия ДЛТП, можно предположить, что в трабекуле непосредственно после проведения процедуры происходят как термоиндуцированные, так и фотодеструктивные изменения. Последние способствуют устранению блокады путей оттока чисто механически, уменьшая (разрушая) толщину фильтрующей зоны и/или расширяя межтрабекулярные пространства в результате констрикторных (натягивающих) свойств сначала коагулированной ткани, а затем замещающей ее фиброзной (рубцовой) ткани. Реализация биологического (фотостимулирующего) действия лазерного излучения наступает в более поздние сроки в виде создания новой более проницаемой и адекватной сложившимся условиям архитектоники трабекулярной сети.
2.4. Селективная лазерная трабекулопластика
В конце 90-х годов XX века Mark A. Latina предложил проводить трабекулопластику, используя излучение диодного лазера с коротким (3 нс) импульсом действия. Данная методика – селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), или селективный фототермолиз – получила широкое распространение благодаря ряду преимуществ, и прежде всего из-за отсутствия теплового воздействия на трабекулярную ткань. В дальнейшем была доказана гипотензивная эффективность СЛТ при ПОУГ I-III стадий с умеренно выраженной степенью пигментации дренажной зоны.
В настоящее время СЛТ успешно применяется при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) и слабой пигментации трабекулы [13, 19].
Особенностью использования СЛТ является избирательное (селективное) воздействие на пигментированные клетки трабекул, обеспечивающее лизис пигмента и улучшение оттока ВГЖ без разрушения структуры трабекулярной сети.
Следует отметить, что механизмы действия СЛТ изучаются до сих пор. Есть мнение, что в основе механизма действия СЛТ, как и при других видах трабекулопластики, лежит воспалительная реакция, связанная с расщеплением меланина и активизацией процессов свободнорадикального окисления, приводящего к усилению проницаемости увеальных тканей и увеличению концентрации простагландинов во влаге ПК. Эти процессы стимулируют выработку факторов, оказывающих положительное влияние на проницаемость трабекулярной сети.
Техника СЛТ практически не отличается от тракционной трабекулопластики, выполняемой излучением аргонового или диодного лазеров. Импульсы лазерного излучения на длине волны 0,532 мкм (2-я гармоника ИАГ-лазера) с энергией 0,1-0,2 мДж, длительностью 3 нс и пятном наведения в фокальной плоскости щелевой лампы 400 мкм наносят на зону трабекулы. Необходимо отметить, что все параметры, за исключением уровня энергии, постоянные. Большой диаметр пилотирующего луча позволяет перекрывать всю область трабекулы. Аппликации лазерной энергии в количестве 50 на 180° УПК наносят на расстоянии диаметра каждой из них по всей окружности.
СЛТ – менее травматичная операция среди всех видов трабекулопластик, практически не имеющая осложнений и не требующая специальной лазерной подготовки. Большим преимуществом данного вида лечения при снижении гипотензивного эффекта является возможность ее многократного повторения.
К неблагоприятным прогностическим признакам для СЛТ можно отнести: длительность заболевания, максимальный гипотензивный режим, отрицательную пробу с диакарбом на фоне стойко повышенного ВГД, отсутствие пигментации и склероз трабекулы, крупные фракции амилоидных отложений (II ст.), занимающие половину и более окружности дренажной зоны УПК.
2.5. Лазерный циклотрабекулоспазис
Лазерный циклотрабекулоспазис, разработанный академиком М.М. Красновым (1978), относится к тракционным методам лазерного лечения открытоугольной глаукомы и заключается в лазерной коагуляции передней поверхности цилиарного тела, что приводит к натяжению трабекул, расширению межтрабекулярных пространств и улучшению оттока ВГЖ по физиологическим путям.
Необходимым условием для проведения лазерного циклотрабекулоспазиса является наличие широкого УПК, позволяющего получить свободный доступ к передней поверхности цилиарного тела.
Операция может быть выполнена с помощью излучения любого офтальмокоагулятора при мощности 500-1200 мВт (в зависимости от степени пигментации), диаметре светового пятна в фокальной плоскости 50 мкм, экспозиции импульса 0,1 с. Общая протяженность зоны воздействия составляет 180-360°. Локализация места проведения операции – передняя часть цилиарного тела в двух диаметрально противоположных частях сегмента. Количество импульсов – 80-100. Показания для лечения те же, что и для ЛТП. Фокусировка лазерного излучения на поверхности цилиарного тела осуществляется через гониоскопическое зеркало трехзеркальной линзы Гольдмана. Аппликации наносятся вплотную или на небольшом расстоянии друг от друга. Критерием точной фокусировки и достаточности дозы является получение четкого светлого коагулята на передней поверхности цилиарного тела (рис. 14).
Возможности метода ограничены анатомическими особенностями глаза. Лечение может быть проведено только при широко открытом УПК. Сравнительные исследования результатов ЛТП и ЦТС показали более высокую степень снижения ВГД и продолжительность эффекта ЦТС после 1 сеанса. Это, по-видимому, можно объяснить не только тракционным действием, но и расширением субхориоретинального пространства с формированием дополнительного пути оттока и снижением ВГД.
Осложнения такие же, как и при трабекулопластике:
1) точечные ожоги эпителия (исчезают самостоятельно в течение суток);
2) транзиторное повышение внутриглазного давления;
3) иридоциклит;
4) гониосинехии (единичные, нитчатые, не перекрывающие зону трабекулярного переплета);
5) микрогеморрагии (не требуют направленной терапии, рассасываются самостоятельно в течение суток).
Режимы облучения и количество импульсов при всех тракционных методах практически одинаковые.
В ответ на лазерное воздействие в глазу всегда развивается неспецифическая воспалительная реакция с гипертензионным синдромом. Степень выраженности его зависит от степени гемо- и гидродинамических нарушений в глазу: чем больше повреждена дренажная функция глаза (значительное снижение оттока внутриглазной жидкости), тем ярче и опаснее реактивный синдром. Чем глубже нарушены механизмы регуляции сосудистого тонуса, тем сложнее нейтрализация добавочного притока крови в сосудистую оболочку глаза и тем больше риск развития сосудистых нарушений, вплоть до острых. Поэтому при глаукоме правильное ведение пациента в послеоперационном периоде строго обязательно.