Статья обобщает 40-летний опыт работы, накопленный сотрудниками лазерного подразделения ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН в области лазерного лечения глауком. Подробно разбираются показания и противопоказания к лазерным вмешательствам при различных формах глауком, возможные осложнения и анатомо-функциональные особенности, оказывающие влияние на результаты этих вмешательств.
А.В. Большунов, Т.С. Ильина
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва
Введение
С внедрением лазеров в клиническую офтальмологию наступил новый этап в лечении глауком – безножевая хирургия. Достоинствами метода является амбулаторный характер вмешательства, сохранение трудоспособности во время лечения, возможность его проведения у соматически тяжелых больных.
Начиная с 70-х годов прошлого века и до наших дней, на основании совершенствования принципов патогенетически направленных операций разработаны методики лазерного лечения различных форм глаукомы, определены показания к их применению.
Основоположником лазерной микрохирургии глауком по праву принято считать академика РАМН, профессора М.М. Краснова, который впервые не только в нашей стране, но и в мире, используя модулированное излучение нетеплового импульсного лазера, разработал метод лазерной гониопунктуры для лечения больных первичной открытоугольной глаукомой. В дальнейшем для лечения различных форм глаукомы им же был предложен ряд других методов, которые успешно применяются в настоящее время. Работами отечественных ученых (Акопян В.С., Волков В.В., Линник Л.А., Сапрыкин П.И., Балашевич Л.И., Федоров С.Н. и др.) создано целое направление лазерного лечения глауком, составившее достойную альтернативу хирургическим методам лечения. Обладая рядом преимуществ, разработанные лазерные методики позволяют избежать вскрытия глазного яблока и связанных с этим осложнений.
В настоящее время практически все клиники нашей страны оснащены лазерными офтальмологическими установками последнего поколения, позволяющими проводить лечение различных форм глаукомы на современном уровне.
1. Лазерное лечение глауком закрытого угла
1.1. Показания к лазерной иридэктомии при глаукомах
1. Первичная закрытоугольная глаукома
Лечебное действие при первичной закрытоугольной глаукоме (ПЗУГ) объясняется устранением относительного зрачкового блока.
Лазерная иридэктомия (ИРЭ) является патогенетически обоснованным вмешательством при первичной закрытоугольной глаукоме с функциональным блоком камерного угла, т.к. относительный зрачковый блок – основная причина гипертензии.
Заключение о функциональном характере блока угла передней камеры (УПК) делается на основании отсутствия передних синехий при гониоскопии с корнеокомпрессией, снижения офтальмотонуса в межприступный период до нормы и коэффициента легкости оттока, близкого к норме в фазе снижения внутриглазного давления (ВГД).
Периферическая перфорация радужки лазерным излучением устраняет относительный зрачковый блок при ПЗУГ с функциональным блоком УПК. Доказательством служит углубление передней камеры (ПК), ликвидация прикорневого бомбажа радужки, расширение иридокорнеального угла. Лазерная ИРЭ в фазу функционального блока исключает возможность повышения ВГД и тем самым предупреждает возникновение передних синехий.
Лазерная ИРЭ также высокоэффективна при преимущественно функциональной блокаде камерного угла.
Заключение о преобладании функционального компонента в блоке УПК делается по сумме признаков, главными из которых являются данные гониоскопии с корнеокомпрессией (большая часть УПК свободна от синехий). Дополнительным доказательством можно считать нормальные и близкие к нормальным цифры ВГД в межприступный период и достаточно высокий (не ниже 0,13-0,15) коэффициент легкости оттока в фазу снижения офтальмотонуса [1, 9].
При ПЗУГ с преимущественно органическим блоком УПК лазерная ИРЭ в большинстве случаев неэффективна, либо эффект недостаточен, т.к. относительный зрачковый блок – не основная и не единственная причина гипертензии. Заключение о преимущественно органической блокаде иридокорнеального угла делается на основании обнаружения при гониоскопии распространенных гониосинехий, занимающих половину окружности УПК и более.
Отмечена достоверная зависимость гипотензивного эффекта лазерной ИРЭ при ПЗУГ от стадии глаукоматозного процесса. По нашим данным, в начальной стадии стабильная нормализация ВГД с миотиками или без них достигается в 93%, в развитой – в 14,9% случаев. При далекозашедшей глаукоме лазерная ИРЭ неэффективна [1, 9].
2. Первичная смешанная глаукома
Лазерная ИРЭ может быть эффективна при смешанной глаукоме, когда имеется сочетание относительного зрачкового блока с патологическими изменениями в дренажной зоне [26].
Большинство исследователей отмечают трудности в диагностике комбинированных форм ретенции. В конкретной ситуации диагностика смешанного характера гипертензии до лазерного вмешательства реальна при значительном поражении дренажной зоны. При умеренно выраженном поражении зоны оттока до устранения относительного зрачкового блока можно лишь предполагать комбинированный характер ретенции. Достоверный характер смешанной глаукомы при начальном поражении зоны оттока возможен лишь после устранения относительного зрачкового блока.
При комбинации функционального блока УПК с начальными изменениями дренажных путей лазерная иридэктомия в сочетании с 1-2 разовыми инстилляциями миотиков практически во всех случаях нормализует гидродинамику. После устранения относительного зрачкового блока появляется возможность применения симпатикотропных препаратов для лечения резидуальной глаукомы.
В случае значительного поражения дренажной зоны лазерная иридэктомия в сочетании с консервативной терапией лишь у ¼ пациентов улучшает тонографические показатели и снижает офтальмотонус до 25-28 мм рт.ст.
В большинстве же случаев устранение относительного зрачкового блока не изменяет гидродинамику. Однако устранение относительного зрачкового блока делает возможным проведение диагностических проб, способствуя выбору наиболее рационального способа лечения.
3. Профилактическая лазерная иридэктомия
ПЗУГ на одном глазу является показанием для профилактической лазерной иридэктомии на втором, клинически здоровом, но анатомически предрасположенном к закрытию УПК. Основанием для вмешательства служит преимущественно билатеральный характер глаукоматозного процесса и высокая степень ненадежности консервативной терапии [2].
4. Вторичная глаукома, вызванная сращением и заращением зрачка
При вторичной глаукоме, вызванной сращением и заращением зрачка, нормализация офтальмотонуса лазерной иридэктомией возможна до образования распространенных гониосинехий. Лазерное вмешательство следует проводить в максимально ранние сроки, тотчас после устранения отека радужной оболочки. Своевременно проведенная лазерная ИРЭ нормализует ВГД и уменьшает опасность возникновения передних синехий в случае обострения увеального процесса [14]. Метод имеет особые преимущества при процессах, склонных давать серьезные обострения после ножевого вмешательства. Следует иметь в виду, что при вторичной глаукоме лазерные колобомы в радужке могут облитерироваться, что потребует повторной перфорации радужки в той же зоне.
5. Несквозная хирургическая иридэктомия
При несквозной хирургической иридэктомии с сохранным задним пигментным листком сообщение между камерами может быть восстановлено лазерным излучением без повторного вскрытия глазного яблока [16].
Таким образом, лазерная иридэктомия показана при первичной и вторичной глаукоме с функциональным или преимущественно функциональным блоком камерного угла, а также при сочетании его с начальным поражением дренажной зоны. При смешанной блокаде камерного угла с преобладанием органического компонента и при сочетании функционального блока камерного угла с выраженным повреждением зоны оттока гипотензивный эффект отсутствует либо недостаточен. В этих случаях целесообразно хирургическое лечение.
Диагностика клиники относительного зрачкового блока требует определенных профессиональных навыков, так как достаточно часто нет явных признаков заболевания. Их нужно выявить и ориентироваться на жалобы пациента и результаты клинических исследований.
Жалобы могут отсутствовать вообще или могут быть следующими: периодически возникающий «туман» перед глазами при наклоне головы вниз (результат блокады УПК и резкого возрастания ВГД, которое достаточно быстро компенсируется в вертикальном положении), утром «туман» может появиться, если человек спит вниз лицом. Пациенты, как правило, не придают этому значения. Более того, ВГД при этом ниже нормы и даже его средней границы. Указанные симптомы начинают проявляться при развитии пресбиопии.
При осмотре должна насторожить мелкая передняя камера, наличие гиперметропии (укороченная ПЗО – повышенный риск к продвижению вперед иридохрусталиковой диафрагмы).
Гониоскопия является главным тестом в диагностике блокады дренажной системы УПК корнем радужной оболочки.
Первой процедурой, которая выполнялась при закрытоугольной глаукоме, была гониопластика – нанесение коагулятов на периферию радужной оболочки параллельно лимбу. Формировалась концентрическая цепочка микроожоговых очажков с целью создания эффекта натяжения прикорневой зоны радужки и расширения УПК. В дальнейшем эти фотокоагуляты подвергались «нападению» макрофагов, лизировались, степень натяжения радужки ослаблялась, но сохранялась и, конечно, не была достаточной. Спровоцированный лизис хотя и был локальным, но затрагивал строму радужки практически на всю ее глубину, включая задний пигментный листок. В результате по кругу в строме радужки формировался своего рода сетчатый пояс (весьма разрушительная картина), который выполнял роль дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю.
Иногда с целью устранения или, вернее сказать, ослабления зрачкового блока такие же коагуляты наносили на радужку в околозрачковой зоне. Эта процедура получила название фотомидриаз.
Безусловно, эти манипуляции облегчали течение глаукомы, но они не решали поставленной задачи полностью.
Постепенно развивался процесс достижения локальной перфорации радужной оболочки.
1.2. Методы лазерной иридэктомии
Лазерная иридэктомия производится в нескольких вариантах.
1. Послойная иридэктомия (Perkins E.S., Brown N.A.R., 1973)
Излучением аргонового лазера (1-3 сеанса) достигалось постепенное истончение стромы радужной оболочки, вплоть до образования сквозного отверстия (рис. 1).
Коагуляция проводилась на невысоких уровнях мощности – 400-700 мВт, с экспозицией 0,1-0,2 с, при диаметре светового пятна в фокальной плоскости 50-100 мкм с целью предотвращения разрушения заднего пигментного листка.
Рис. 1. Послойная лазерная иридэктомия
В настоящее время метод послойной иридэктомии не используется.
2. Комбинированная лазерная иридэктомия (Краснов М.М., 1974)
Первым этапом проводится коагуляция на периферии радужной оболочки до появления округлой формы золотистого очага с последующим развитием здесь зоны атрофии. На втором этапе в подготовленном участке излучением ИАГ-лазера (5-8 мДж) формировалось сквозное отверстие (рис. 2).
Рис. 2. Комбинированная лазерная иридэктомия
3. Одномоментная лазерная иридэктомия (Abracham R.K., 1976)
После предварительной ретробульбарной анестезии колобома формируется за один сеанс излучением аргонового лазера с использованием высоких уровней мощности (1-1,5 Вт) с экспозицией 0,5 с и диаметре пятна в фокальной плоскости от 50 до 100 мкм. В настоящее время для выполнения этой процедуры используют высокоэнергетическое (5-10 мДж) излучение лазеров с модулированной добротностью (с длительностью импульсов 9 нс) или лазеров, работающих в режиме синхронизации мод (с длительностью 13 нс). Формирование колобомы происходит несколькими импульсами также в один сеанс (рис. 3).
Рис. 3. Одномоментная лазерная иридэктомия
4. Одноимпульсная лазерная иридэктомия (Bass M.S., 1979; Акопян В.С., Дроздова Н.М., 1981)
Лазерная ИРЭ выполняется одним импульсом лазера, работающего в режиме модулированной добротности или в режиме синхронизации мод. В настоящее время для этой цели используется излучение ИАГ-лазера (рис. 4).
Рис. 4. Одноимпульсная лазерная иридэктомия
Определяющим моментом в формировании колобомы являлась правильная оценка анатомо-структурных особенностей радужки и предполагаемого места лазерного воздействия. Хотелось бы отметить, что лазерпоглощающая способность радужек зависит не столько от ее цвета (т.е. степени пигментации), но в большей мере определяется развитием переднего стромального слоя (ПСС).
Страницы: 1 2
