Профессор И.Б. Алексеев
Алевтина Федоровна, Вы сами себе противоречите. Вы говорите об офтальмогипертензии, связанной с эндокринной патологией, это — совершенно конкретный пример. Но офтальмогипертензия встречается значительно чаще, чем эндокринная офтальмопатология.
Академик РАН А.Ф. Бровкина
Если есть офтальмогипертензия неясной природы, эссенциальная офтальмогипертензия, и вы назначаете капли. Ответьте мне на вопрос: какие капли из этого огромного арсенала гипотензивных средств необходимо назначать?
Профессор В.П. Еричев
Капли, угнетающие продукцию камерной влаги. Аркадий Павлович Нестеров доказал, что при офтальмогипертензии отток внутриглазной жидкости не страдает, поэтому снижение ВГД препаратами, улучшающими отток внутриглазной жидкости, неэффективно.
Профессор И.Б. Алексеев
Причины нарушенной гидродинамики можно определить по данным электронной тонографии в подавляющем большинстве случаев.
Профессор А.А. Рябцева
Алевтина Федоровна, я с Вами полностью согласна. Очень давно в нашем институте (МОНИКИ) была выполнена работа Л.А. Гузей.
Она исследовала гипертензию больных с эндокринным профилем. В то время не было простагландинов, и что она только ни делала!
Но гипертензия не поддавалась, пока не вступали в работу эндокринологи. Необходимо корректировать общий статус.
Профессор В.В. Страхов
Лет 15 назад в западных странах проводилось мультицентровое исследование. Пациенты с эссенциальной офтальмогипертензией были разделены на 2 группы.
Здесь — внимание: всякая другая гипертензия, в которой мы понимаем механизм, лечится причинно. Мы сейчас говорим только об эссенциальной гипертензии, причина которой нам не ясна. Одну группу пациентов просто наблюдали, другой — давали бета-адреноблокаторы. Через 5 лет в группе контроля глаукома развилась в 14% случаев; в другой группе, где пациентам капали лекарства, — в 3% случаев. Это дало основание принять решение о том, что в случае, если мы не знаем причину эссенциальной гипертензии, необходимо назначать бета-адреноблокаторы.
А.А. Антонов (Москва)
Добрый день, коллеги! Хотел бы вмешаться в дискуссию с одним моментом, который, как мне кажется, был упущен с самого начала. Мы сейчас обсуждаем вопросы «снижать, насколько, гипертензия, негипертензия, какая она бывает и т.д.» Валерий Петрович (Еричев) в своем докладе затронул тему биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, и поймите, что ВГД, которое мы сейчас обсуждаем, это та косвенная цифра, которую мы получили в результате измерения ВГД. Дело в том, что ВГД не всегда соответствует тем показателям, которые мы получили. Индивидуальные свойства и склеры, и роговицы на это дополнительно влияют. Возникает вопрос: насколько сильно влияют. Сергей Эдуардович (Аветисов) в своем докладе дает примерно трехкратный разброс биомеханических показателей. Получается, что тонометрическая ошибка, которая получается у всех пациентов, которым мы измерили ВГД, может составлять 5-7-10 мм рт.ст. в некоторых ситуациях. Даже группа офтальмогипертензии будет разнородной: среди этих пациентов, у которых действительно повышено ВГД и которых необходимо лечить, окажутся пациенты, у которых мы неправильно определяем показатели тонометрии. Поэтому, назначая капли этим пациентам, мы не получим эффекта. Вторая сторона вопроса, о чем говорил Владимир Витальевич (Страхов), что снижать ВГД надо больше и больше. Подумайте о том, что у пациентов, которых вы прооперировали, в большинстве случаев показатели тонометрии занижены. У пациентов, которым выполнено хирургическое вмешательство, показатели тонометрии ниже, чем до хирургического вмешательства, поэтому вероятность ошибки играет большую роль. Недавно у нас была пациентка, оперированная после ЛАСИК; дополнительно сниженное ВГД бесконтактным тонометром у нее определяется на уровне 6-7 мм, при этом роговично компенсированное давление составляет 13-14 мм рт.ст. Эти 6-7 мм могут быть у любого вашего оперированного пациента. Я хочу сказать, что мы с вами обсуждаем не внутриглазное давление, а показатели тонометрии. И этот аспект вносит дополнительные сложности в нашу дискуссию.
Профессор В.В. Страхов
Ситуацию, когда склеральная оболочка оказывает влияние на офтальмотонус, лучше назвать «ложной гипертензией».
А.А. Антонов, профессор
В.П. Еричев (одновременно)
Это еще больше запутает ситуацию.
А.А. Антонов
Если использовать показатели роговично компенсированного давления (в нашем институте мы опираемся именно на него), количество людей с офтальмогипертензией и с глаукомой с «нормальным уровнем внутриглазного давления» значительно уменьшилось, с 25% до ˂5%, как и должно быть по классификации. Та же ситуация и с «ложной нормотензивной» глаукомой.
Профессор В.В. Страхов
Сюда же относятся и пациенты с толстой роговицей.
А.А. Антонов
Я не люблю термин «толстая роговица». Давайте говорить о «жесткой фиброзной оболочке глаза», поскольку у нас есть возможность это измерять. В рутинной практике — да, это — толстая роговица, гиперметропы. Обратная сторона — тонкие роговицы, плоские роговицы и миопы.
Профессор В.П. Еричев
Мы обсудили важные вопросы, касающиеся возникновения и развития венозных окклюзий, взаимосвязи венозных окклюзий с первичной и вторичной глаукомой как следствие этого заболевания.
Однако остается важный вопрос: что делать в случае повышения ВГД у больных, страдающих венозными окклюзиями. Ответить на него нам помогут эксперты. Первое слово я предоставляю профессору Евгению Алексеевичу Егорову, президенту Российского глаукомного общества.
(Окончание отчета о конференции будет опубликовано в «Поле зрения» № 2, 2018 г.)