Е.В. Карлова, д.м.н., СОКОБ им. Т.И. Ерошевского, Самара
Добрый день, уважаемые коллеги!
Я очень благодарна организаторам конференции за предоставленную возможность выступить, поучаствовать в дискуссии на такую острую и актуальную тему.
Внимание к сочетанию ПОУГ и венозных окклюзий возникло в результате непрекращающихся жалоб сотрудников нашего глаукомного центра на то, что участились случаи, когда с неоваскулярной глаукомой, развившейся как осложнение окклюзии, поступают именно те пациенты, которые наблюдались раньше с ПОУГ. С одной стороны, возникает вопрос о том, как правильно организовать мониторинг и диагностику — своевременную и правильную — этих двух состояний, чтобы минимизировать потери при наблюдении и лечении таких пациентов; с другой стороны (это тема третьей части), огромное количество вопросов и противоречий возникает именно тогда, когда мы пытаемся лечить сочетание этих состояний.
Хотела бы начать с того, что патология офтальмотонуса при окклюзиях вен сетчатки может быть следствием сразу нескольких состояний. Я имею в виду пациентов, которые обратились к нам со снижением остроты зрения, с окклюзией, которую мы видим на глазном дне. Это может быть офтальмогипертензия, сочетающаяся с окклюзией; первичная открытоугольная глаукома, которая имелась у пациента ранее, и мы видим ее в сочетании с окклюзией; вторичная неоваскулярная глаукома, являющаяся следствием случившейся окклюзии.
Говоря о первичной патологии офтальмотонуса, офтальмогипертензии и ПОУГ, возникает вопрос, что общего может быть у этой патологии с окклюзией вен сетчатки? Хотела бы сделать еще несколько ремарок на эту тему.
Офтальмогипертензия. Офтальмогипертензия — неплохо изученное состояние, однако данные, имеющиеся в нашем распоряжении, базируются на одном большом исследовании OHTS (Ocular Hyper-tension Treatment Study). Одной из ветвей исследования стала группа пациентов, у которых в последующем случилась окклюзия вен сетчатки (ОВС), интересная группа в свете обсуждаемой сегодня темы. Выяснилось, что ОВС чаще встречалась в группе пациентов, не получавших гипотензивную терапию по поводу офтальмогипертензии (2,1% vs 1,4%).
Первичная глаукома. Выявляемость в популяции старше 40 лет — около 1,8%; выявляемость среди пациентов с сахарным диабетом — 6,7%; выявляемость в группе пациентов с гипертонической болезнью — 9,8%. Гипертоническая болезнь, дающая рост выявляемости пациентов с ПОУГ, является доказанным фактором риска развития окклюзии вен сетчатки — доля этого фактора 42-62%. В связи с этим возникает вопрос: возможно, встречаемость этих двух состояний является следствием того, что гипертоническая болезнь, повышающая риск и того и другого заболевания в отдельности, имелась у большой группы пациентов, что и определило сочетание «ПОУГ – ОВС».
Однако исследования, посвященные окклюзиям вен сетчатки, которые были проведены в 1995 году, показали, что ПОУГ является дополнительным, самостоятельным фактором риска развития окклюзии вен сетчатки, что является дискутабельным утверждением. Другие авторы продолжали изучать этот вопрос. В последние примерно 10 лет были опубликованы работы, показывающие результаты обследования у пациентов также и парных глаз. При исследовании парных глаз у 674 пациентов с окклюзией ЦВС (548) и ветвей (129) первичная глаукома отмечена в 9,9%, офтальмогипертензия — в 16,2%. Полученные данные позволяют задаться вопросом: являются ли эти два состояния (ПОУГ и ОВС) общими по своему патогенезу? Ответом на этот вопрос является отчасти сегодняшняя дискуссия. Однако авторы этой работы, опубликованной в 2016 г. (рис. 1), иначе подошли решению вопроса. В этой работе патогенез не изучался глубоко, фактически корейскими авторами было выполнено эпидемиологическое исследование. Надо сказать, что корейские ученые за последние 5 лет по праву могут считаться лидерами в исследовании сочетания ПОУГ и ОВС. Авторы задались вопросом: «Существуют ли общие звенья патогенеза?» и ответили на него следующим образом. Авторы исследовали 445 пациентов с окклюзией ЦВС и ее ветвей, обследовали парные глаза; в процессе исследования 30 человек выбыло, а из оставшихся 415 глаз признаки глаукомных изменений ДЗН выявлены у 18 пациентов (4,3%). Данные этого исследования были сопоставлены с предыдущими работами корейских ученых, исследовавших всю популяцию, и показали, что достоверной разницы в частоте встречаемости в общей популяции пациентов с ПОУГ и пациентов с ОВС отмечено не было. Такие противоречивые результаты, они не совсем соответствуют нашему представлению об этих двух заболеваниях, однако статистически обоснованы и заслуживают нашего пристального внимания.