Дискуссия
Профессор В.П. Еричев
Спасибо большое, Елена Владимировна. Вы удачно смогли объединить первичную и вторичную глаукомы при такой сосудистой катастрофе, как окклюзия вен сетчатки. Врачи часто задают вопросы относительно офтальмогипертензии, лечить или не лечить. В нозологической структуре и в отчетах она не значится, но она есть. Мне кажется, она «размыта» в сторону ПОУГ. Не совсем понятно, получают больные лечение или не получают. В свете Ваших сообщений о том, что в два раза чаще окклюзии возникают у больных с офтальмогипертензией, не получавших гипотензивную терапию, можно ли это использовать в качестве рекомендации о том, что офтальмогипертензию необходимо лечить всякий раз, как только этот диагноз будет поставлен?
Д.м.н. Е.В. Карлова
Пациенты часто задают вопрос на эту тему, и мы отвечаем, что по результатам крупного исследования офтальмогипертензия переходила в глаукому в 4 раза чаще в группе нелеченых пациентов. Обычно такой аргумент работает.
Академик РАН А.Ф. Бровкина
Значит это — начальный этап глаукомы, а не офтальмогипертензия, и он проявляется повышением давления. Офтальмогипертензия может быть симптоматическим проявлением других заболеваний. Означает ли это ранний симптом первичной открытоугольной глаукомы?
Д.м.н. Е.В. Карлова
Так утверждать еще никто не решился.
Академик РАН А.Ф. Бровкина
Вы снижаете ВГД, и глаукома не развивается?
Д.м.н. Е.В. Карлова
Так бывает не всегда, но тенденция такова, что мы, конечно, лечим.
Академик РАН А.Ф. Бровкина
Есть офтальмогипертензия симптоматическая с другими признаками: повышение внутривенозного давления. Снижаем внутривенозное давление, и капать не надо — давление снизится. Нарушен венозный отток в орбите по той или иной причине. А если офтальмогипертнезия — единственный симптом, открытый угол, других признаков вы не видите? Если вы этот симптом оставляете, и дальше появляются другие признаки, то по логике развивается глаукома.
Профессор В.П. Еричев
Вы сделали хорошее дополнение: «появляются другие признаки». А если они не появляются, если есть только один признак, «повышенное ВГД», и все?
Академик РАН А.Ф. Бровкина
Есть офтальмогипертензия, еще Аркадий Павлович Нестеров описывал: «глаукома не развивается, зрение не снижается, офтальмогипертензия постепенно исчезает», по какой причине не знаю. Но я говорю о логике. Если в группе пациентов (одного возраста, одного пола) есть офтальмогипертензия, и у определенного количества больных, которым вы не капаете капли, развилась глаукома. У меня вопрос: при одинаковых сроках наблюдения? Потому что возникает следующий вопрос: в какие сроки наблюдения этот признак переходит в явную стадию болезни? А Вы говорите: кому капаем, у того глаукома не развивается, а кому не капаем — у того развивается. Значит это — признак болезни.
О.К. Воробьева (Москва)
Я хотела добавить относительно продолжительности жизни. С 1974 по 2000 годы нами было пролечено в общей сложности около 5,5 тыс. больных. Эти больные проходят у нас мониторинг (диспансеризацию). На сегодняшний день мы не располагаем данными порядка 200 больных, не знаем, живы они или нет, т.к. больные были из разных городов, не только из Москвы и области. В «мир иной» ушло около 460 больных. Наши больные, помимо лечения у окулиста, наблюдались у кардиолога, потому что сердечно-сосудистая патология была на третьем месте, на первом — дислипидемия, у каждого седьмого больного диагностировался варикоз нижних конечностей. Эти больные, естественно, нуждались в приеме необходимых препаратов. Больные проходили УЗ-допплерографию, имели стенозы и т.д. Эти больные постоянно нуждаются в наблюдении.
Это — хронические больные, и чтобы они долго жили, их необходимо научить правильно лечиться.
Профессор И.Б. Алексеев
На сегодняшний день, к сожалению, такой диагноз, как «офтальмогипертензия» довольно редкий среди всех офтальмологических диагнозов, еще реже назначается гипотензивное лечение. За рубежом «офтальмогипертензия» — диагноз достаточно частый, пациентам назначается стандартное гипотензивное лечение в зависимости от причин, приводящих к повышенному ВГД, если их удается определить. Если не удается, назначается симптоматическое лечение. Хочу сказать в общем, что повышение ВГД, помимо того, что является фактором риска, является одним из важнейших, как сейчас принято говорить, предикторов возникновения и развития глаукомы, а также, как мы сегодня выяснили, различных сосудистых катастроф заднего отрезка. Безусловно, офтальмогипертензия должна контролироваться сначала медикаментозно.
Академик РАН А.Ф. Бровкина
Игорь Борисович, в вашем распоряжении много гипотензивных средств разнонаправленного действия. Когда вы подбираете тот или иной гипотензивный препарат, вы говорите «пути оттока, скорость образования жидкости» и т.д. Я, практический врач, хочу спросить: если диагностирована простая гипертензия, из большого арсенала гипотензивных средств что выбрать лучше всего? Лучше всего пилокарпин, который за все отвечает? Принципиально неправильная постановка вопроса. Вы пришли к тому, о чем говорила: офтальмогипертензия — это симптом. Можно проводить симптоматическое лечение? Можно. Существует целый ряд патологических процессов, где мы проводим симптоматическое лечение. А когда речь идет о глаукоме, что бы вы ни говорили о сосудистой патологии и т.д., вы проводите патогенетическое лечение: «крутите дырочку» — открываете пути оттока и лечите следствие. К чему я веду разговор? Если рассматривать офтальмогипертензию как симптом — у нас с Вами была общая ученица, она занималась симптоматичной офтальмогипертензией у больных эндокринной офтальмопатией, — и эта симптоматичная колоссальная офтальмогипертензия при отсутствии ПОУГ великолепно лечилась «бешеными» дозами глюкокортикоидов. Снимали патологический процесс в орбите, освобождали венозный ток, и офтальмогипертензия исчезала. А есть группы больных, которым месяцами капают гипотензивные капли без всякого результата. Мы должны понимать, от чего зависит тот или иной симптом и какое лечение назначать, или скажите, какие капли капать при лозунге «офтальмогипертензия неизвестной природы».