Вместе с тем явный глаукомный интерес проявляет венозное русло переднего сегмента глаза, являющееся конечным звеном оттока водянистой влаги. Посмотрите на рис. 6: трехслойная ламинарная вена с током прозрачной жидкости с двумя пристеночными слоями крови. В силу различного поверхностного натяжения на некотором протяжении эти жидкости не смешиваются. Такого нет больше нигде, кроме глаза. Когда мы видим такую картинку, не надо делать тонографию — все понятно: здесь хороший отток.
На рис. 7 можно видеть 5 слоев ламинарной вены. Это — сосуды переднего отрезка глаза в норме.
На рис. 8 представлен феномен обесцвечивания эписклеральных вен, который описал М.С. Ремизов, до компрессии и во время компрессии. Видна воспринимающая эписклеральная ламинарная вена.
Необходимо иметь в виду, что воспринимающими могут быть три типа вен: конъюнктивальная, эписклеральная и передняя цилиарная вена. Все три потенциально могут воспринимать водяные вены.
Если надавить на глаз, эписклеральная вена, будучи воспринимающей, «растаяла»; нет не только ее, нет всего ее бассейна. Широкое обесцвечивание ламинарной вены и исчезновение ее бассейна прямо свидетельствует о хорошей пропускной способности дренажной системы глаза. На рис. 9 можно видеть феномен обесцвечивания передней цилиарной вены. Вена, вышедшая из эмиссария со вполне сформированным стволом, — это передняя цилиарная, она отводит кровь от передней части цилиарного тела. В нее может впадать кровяная и водяная вена. Если надавить на такой глаз, все, что связано с эписклеральной составляющей бассейна, исчезает, остается короткий фрагмент передней цилиарной, давление крови в которой превышает давление водянистой влаги; это является признаком того, что хорошо функционирует дренажная система глаза.
Весьма значительные на первый взгляд изменения в сосудах переднего отрезка глаза можно заметить при глаукоме. Хотел бы, прежде всего, обратить внимание на венозный сосуд (рис. 10), на хорошо выраженную его «сакуляцию», привлекает внимание также изогнутая ветвь передней цилиарной артерии, и на неровную стенку, что говорит о серьезных склеротических изменениях. В силу невысокой специфичности и высокой частоты атеросклероза у пациентов, это нельзя назвать глаукомным симптомом, но отметить, что такое циркуляционное расстройство может прийти со стороны артерии, следует, и сделать это довольно просто.
Особенность инвертированного пульса водяной вены (рис. 11) заключается в следующем: в норме фиксируется прямой пульс водяной вены, на момент систолического увеличения ВГД, если хорошо работает устье водяной вены, столб водяной жидкости в ламинарной вене расширяется, в момент диастолы — суживается; при глаукоме он становится инвертированным. Когда подходит коллапс шлеммова канала, трабекулярная стенка начинает блокировать устье, на высоте систолы устье блокируется и отток водянистой влаги уменьшается, а во время диастолы увеличивается. Во время систолы капля крови приливает в просвет ламинарной вены, а во время диастолы — «улетает». Этот факт указывает на то, что тонкие изменения дренажной системы глаза четко связаны с гемодинамикой и могут иметь значение в патогенезе глаукомы.
Я нашел следующие отличия сосудов переднего отрезка глаза в норме и при первичной глаукоме (рис. 12).
Хочу обратить внимание на появление асимметричности ангиоархитектоники бассейна водяных вен в парных глазах: если в одном глазу вы видите 4 вены, а в другом — ноль, только один этот факт указывает на то, что в глазу, где водянистые вены не видны, очевидно, имеются нарушения оттока. Существует также состояние, которое говорит о наличии венозной патологии, речь идет об аккомодативной гипертензии глаза, которую мы с профессором М.С. Ремизовым описали 20 лет назад, это — умеренное повышение ВГД вследствие относительной гиперпродукции водянистой влаги из-за перенапряжения аккомодации. Во время самокоррекции различных оптических недостатков, гиперметропии, начальных стадий пресбиопии, перекоррекция миопии, обратного астигматизма, анизометропии, т.е. всего, что требует собственного напряжения аккомодации, чревато рабочей гиперемией цилиарного тела. Рабочая гиперемия цилиарного тела может приводить к относительной гиперпродукции влаги и венозному блоку оттока водянистой влаги в силу того, что из-за рабочей гиперемии повышается давление в передних цилиарных венах. Симптомокомплекс аккомодативной гипертензии глаза: 1. Умеренно повышенное ВГД (ср.= 27,5 мм рт.ст.); 2. Астенопические жалобы аккомодативного характера; 3. Специфическая биомикроскопическая картина сосудов переднего отрезка глаза, когда одновременно присутствуют полнокровные передние цилиарные вены и ламинарные эписклеральные вены с интенсивным током водянистой влаги; 4. Характерные тоносфигмографические данные в виде увеличенного показателя продукции камерной влаги «F», нормального коэффициента легкости оттока «С» и увеличенного сфигмографического показателя минутного объема крови «МОК».