24 ноября в Москве состоялся очередной Пироговский офтальмологический форум. В «Поле зрения» №1-2024 мы осветили доклады, прозвучавшие в программе секции «Инновации в витреоретинальной хирургии». В это номере мы продолжим репортаж о прошедшей конференции.
Секция «Современные подходы хирургии макулярного разрыва»
Открыл работы секции д.м.н. В.Н. Казайкин (Екатеринбург), представивший от группы авторов сообщение на тему «Клинико-экспериментальное исследование объемно-скоростных показателей образования внутриглазной жидкости на поверхности сетчатки во время хирургии макулярных разрывов в эксперименте и в клинике». Цель исследования заключалась в клинической и экспериментальной оценке актуальности многократного удаления ВГЖ, образующейся на поверхности сетчатки во время витрэктомии на этапе обмена солевого раствора на воздух. В ходе работы был проведен клинико-функциональный анализ результатов лечения макулярных разрывов (МР) при различной кратности удаления ВГЖ, экспериментальное исследование и физико-математический расчет геометрических размеров и скорости образования ВГЖ в макулярной области.
В основной группе пациентов, участвующих в исследовании, ВГЖ удалялась однократно вне проекции разрыва с последующей аппликацией БоТП; в контрольной – ВГЖ удалялась 4-кратно с 5-минутными интервалами, далее следовала аппликация БоТП.
Предоперационный статус пациентов обеих групп был одинаковым, макулярные разрывы в среднем имели размер 500 мкм.
Через 1 год после проведения операции у пациентов первой группы правильный профиль сетчатки сохранен у 93,3%, в контрольной – у 36,7%; деформация профиля сетчатки в первой группе выявлена в 6,7%, в контрольной – у 61,7%; острота зрения в первой группе составила 0,69 ± 0,08, в контрольной – 0,42 ± 0,05.
Экспериментальная часть включала расчеты объемно-скоростных показателей образования ВГЖ. На поверхность сетчатки кадаверного (свиного) глаза наносилась жидкость в объемах, полученных во время хирургии, проводилась фотосъемка, измерялись краевой угол смачивания поверхности сетчатки и высота; из формулы объема шарового сегмента определялись радиус и диаметр полученных объемов, скорость образования ВГЖ. На рис. 1 представлена динамика накопления ВГЖ на поверхности сетчатки.
рис. 1
На примере пациента, у которого получен наименьший объем ВГЖ, 60 мкл (рис. 2), и объем капли ВГЖ за 5-минутный интервал составил 17,98 мм, за 1-минутный – 3,59 мм или 3590 мкм, что значительно превышает макулярный разрыв любого размера.
рис. 2
Выводы: многократное удаление ВГЖ при хирургии МР нецелесообразно, т.к. объем ВГЖ уже в течение 1 минуты имеет диаметр равный или превышающий разрыв макуля любого размера; время появления ВГЖ в макулярной области после первого высушивания сетчатки составляет 5-7 секунд, что достаточно для аппликации БоТП и блокирования доступа ВГЖ к краям разрыва; по данным клинико-морфологического анализа, кратность удаления ВГЖ не влияет на смыкание макулярного разрыва, но при однократном удалении ВГЖ существенно снижается частота нарушений профиля сетчатки и ее анатомических структур в отдаленном сроке наблюдения; по данным клинико-морфологического анализа при однократном удалении ВГЖ достоверно значимо улучшаются показатели МКОЗ в отдаленном периоде наблюдения.
Продолжил тему макулярных разрывов к.м.н. Д.В. Петрачков (Москва), выступивший от группы авторов с докладом на тему «Хирургическое лечение рецидивов макулярных разрывов». При прогнозировании результатов хирургии рецидивов сквозных макулярных разрывов (СМР) необходимо учитывать первоначально использованную методику хирургии, диаметр СМР, наличие отека в парафовеолярной зоне.
Была представлена разработанная авторами методика закрытия СМР после рецидивов. Проводится сближение краев разрыва вакуумным методом при пассивной аспирации; после мобилизации краев разрыва вводится перфторорганическое соединение, края разрыва «высушиваются»; вводится плазма, при этом края разрыва не сближаются; перфторорганическое соединение удаляется и вводится воздух.
Клинические примеры продемонстрировали эффективность методики.
«Макулярное отверстие, ассоциированное с эпиретинальной пролиферацией. Анализ клинических случаев» ‒ тема доклада к.м.н. Т.А. Аванесовой (Москва). Эпиретинальная пролиферация (ЭП) представляет собой изорефлективное пространственно-заполненное вещество на поверхности сетчатки, часто отграниченное тонкой гиперрефлективной линией и не имеющее тракционных свойств.
Цель работы – представить особенности успешного закрытия макулярного отверстия с атипичной эпиретинальной пролиферацией на примере 4 пациентов (мужчин) с макулярным отверстием и ЭП. Острота зрения 0,05 – 0,4; диаметр отверстия 262 – 551 мкм.
Пациентам проведена витрэктомия в ходе которой во всех случаях выявлен так называемый «феномен перифовеолярной короны». В ходе стандартной трехпортовой витрэктомии удалена «рыхлая, аморфная ткань, плотно фиксируемая к краям макулярного отверстия; далее удалена ВПМ, при этом по краям макулярного отверстия остался «венец», названный корейскими авторами «феномен перифовеолярной короны». Манипуляций, направленных на сближение краев отверстия, произведено не было, биологические адъюванты не применялись, края сомкнулись, и отверстие было закрыто; острота зрения повысилась и составила 0,2 – 0,7.
В качестве заключения докладчик обратила внимание на то, что хирургия макулярного отверстия с ЭП имеет ряд особенностей, не свойственных традиционному лечению идиопатического макулярного отверстия; наличие фиксированной перифовеолярной каймы эпиретинальной ткани является интраоперационной особенностью; сохранение перифовеолярной каймы способствует закрытию макулярного отверстия без дополнительных манипуляций или использования биологических адъювантов.
Продолжил работу секции У.Р. Алтынбаев (Уфа), выступивший с докладом «Хирургическое лечение макулярного разрыва при тапеторетинальной абиотрофии сетчатки». Среди особенностей макулярного разрыва при тапеторетинальной абиотрофии сетчатки (ТАС) автор назвал исходно низкие функциональные показатели сетчатки и зрительного нерва; исходно тяжелые морфологические изменения сетчатки; наличие на внутренней поверхности сетчатки пролиферативной эпиретинальной мембраны; возможное спонтанное закрытие макулярного разрыва.
