Таким образом, применение НПВП в послеоперационном периоде способствует восстановлению толщины центральной зоны сетчатки у пациентов с ПОУГ; недостаточный предоперационный мидриаз у пациентов с ПОУГ возникает чаще по сравнению с пациентами без сопутствующей офтальмопатологии; интраоперационный миоз происходит одинаково часто как у пациентов с ПОУГ, так и у неглаукомных пациентов; интраоперационный диаметр зрачка не влияет на толщину сетчатки в макулярной зоне в послеоперационном периоде у пациентов с ПОУГ.
К.м.н. А.Ю. Расческов (Казань) выступил с сообщением на тему «Современные подходы к хирургии глаукомы с применением дренажа Ahmed: от принципов к практике». Клапанный дренаж Ahmed (КДА) – это искусственная альтернативная дренажная система, позволяющая снизить ВГД даже при органически закрытой естественной дренажной системе. КДА имеет полимерную конструкцию, препятствующую зарастанию искусственно созданных протоков.
Принцип действия: отведение ВГЖ в созданный эластичный резервуар в субтеноновом пространстве, соединенный через клапан микротрубочкой с полостью глаза. Эластичный резервуар позволяет компенсировать флюктуацию ВГД, компенсировать возрастной гистерезис склеры. Наличие клапана препятствует рефлюксу ВГЖ и делает поток однонаправленным, что способствует нагнетанию жидкости в резервуар и более активной резорбции через межтканевые щели.
За счет эластических свойств стенок происходит сглаживание пиков суточного подъема ВГД, что уменьшает патологическое воздействие высокого ВГД на ДЗН.
Показания к применению: повышенное ВГД при различных видах глаукомы; резистентность к лазерному или консервативному лечению; вторичные глаукомы с органической блокадой, неоваскуляризация радужки, УПК; при авитирии возможно введение в заднюю камеру.
Имплантация КДА является методом выбора как первичного способа лечения, так и при неуспехе проведенных операций, активирующих или восстанавливающих естественную дренажную систему глаза (лазерные АГО, хирургическая ангулопластика, бужирование шлеммова канала, трабекулопластика ab interno, замена хрусталика).
Достоинства операции с КДА: высокий послеоперационный успех; невысокий риск послеоперационных осложнений; при повторных вмешательствах перенос зоны конфликта с лимба на область резервуара; операция в основном экстраокулярная.
Результаты наблюдения за пациентами, перенесшими хирургическое вмешательство с имплантацией клапана Ahmed (более 1000 операций, срок – более 15 лет): сохранение глаза, сохранение зрительных функций, нормализация ВГД с каплями в 98%, без капель 70%. Докладчик обратил внимание на то, что без применения клапана Ahmed после СТЭ, НГСЭ в группе с далекозашедшей глаукомой (остаточными зрительными функциями) выявлена потеря функций в течение 3-5 лет из-за нестабильности ВГД.
Среди осложнений к.м.н. А.Ю. Расческов выделил интраоперационные, возникающие в результате ошибок в хирургической технике и нарушений правил установки КДА, осложнения в раннем послеоперационном периоде (ЦХО, выраженная гипотония, тромбирование кровью, контакт с эндотелием, временное ограничение подвижности глаза), поздние (инкапсуляция, ограничение подвижности глаза, диплопия, кератопатия, протрузия, выход трубки из ПК, пролиферативное отграничение трубки.
Наиболее характерным осложнением, встречающимся в 50% случаев, является инкапсуляция корпуса КДА, т.е. образование плотной фиброваскулярной капсулы. Это осложнение приводит к снижению скорости резорбции ВГЖ, увеличению объема фильтрационного пузыря, некомпенсированному ВГД.
При правильной установке КДА основной нерешенной проблемой остается инкапсуляция пластины КДА, как следствие непосредственного контакта силиконовой пластины с васкулярной тканью, что является причиной образования фиброваскулярной мембраны и некомпенсированного ВГД.
Авторами предложен способ устранения проблемы – отграничительное обертывание КДА аллоплантом (рис. 1, 2). В результате вероятность возникновения инкапсуляции снижается до ˂ 10%, понижается уровень ВГД, ВГД становится более контролируемым.
рис. 1
рис. 2
В заключение к.м.н. А.Ю. Расческов отметил, что опыт имплантации КДА составляет более 15 лет, за этот период проведено более 1000 операций. По мнению авторов, имплантация КДА является наиболее эффективной гипотензивной операцией и в некоторых случаях единственно возможной.
С докладом на тему «Применение микроимпульсной циклофотокоагуляции в этапной хирургии глаукомы и катаракты» от группы выступила Е.А. Березенко (Москва). Для большинства пациентов с сочетанием катаракты и глаукомы характерен целый комплекс неблагоприятных факторов для выполнения ФЭК: псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), узкий ригидный зрачок, высокая плотность ядра, подвывих хрусталика, задние синехии.
Авторами отдается предпочтение последовательной хирургии глаукомы и катаракты – безопасному и эффективному способу лечения коморбидной патологии, обеспечивающей профилактику декомпенсации ВГД в раннем послеоперационном периоде, стабилизацию глаукомного процесса в отдаленном периоде, стабилизацию зрительных функций.
Одними из наиболее часто анализируемых морфометрических показателей при глаукоме различной формы и этиологии являются угол и глубина передней камеры глаза, которые изменяются после проведения стандартных антиглаукомных операций, коррелируются с уровнем гидродинамики, отражают эффективность операций, могут использоваться в качестве контроля за состоянием глаза в послеоперационном периоде.
В случаях ПОУГ классическими вариантами антиглаукомного компонента являются различные модификации проникающей и непроникающей хирургии, имеющие хорошо прогнозируемый гипотензивный эффект; хирургия в лимбо-роговичной зоне сопровождается изменениями кривизны роговицы и, следовательно, рефракции, угла передней камеры, ПЗО. Эти показатели используются для расчеты оптической силы ИОЛ. Таким образом, для корректного расчета ИОЛ рекомендуются повторные исследования между операциями или удлинение интервала для стабилизации показателей.
Микроимпульсная циклофотокоагуляция (мЦФК) – новый неинвазивный способ антиглаукомной хирургии с широким потенциалом применения на различных стадиях. Особенностями мЦФК являются возможность амбулаторного лечения, неинвазивность метода, лечение на различных стадиях заболевания, отсутствие коагуляционного некроза, отсутствие высоких рисков послеоперационных осложнений. Модифицированный протокол, используемый в практике авторов, представлен на рис. 1.
рис. 1
Цель работы заключалась в оценке двухэтапного подхода к хирургическому лечению катаракты с сопутствующей глаукомой на основе мЦФК и ФЭК.
Было прооперировано 34 пациента с ПОУГ (развитая, далекозашедшая) и осложненной катарактой, средний возраст 78,3 ± 6,4 года; медикаментозный режим – 2-4 препарата. Методы обследования: визометрия, тонометрия, оптическая, ультразвуковая биометрия, ОКТ. На рис. 2 – динамика изменения ширины УПК в 8 точках до и после мЦФК; на рис. 3 ‒ площадь трабекулярно-радужного пространства до и после мЦФК; на рис. 4 – динамика ПЗО, ГПК; динамика кератометрии ‒ на рис. 5.
рис. 2
рис. 3
рис. 4
рис. 5
На первом этапе проводилось вмешательство по методу мЦФК проводилось по модифицированному протоколу: F = 121,8 Дж/см²; после вмешательства наблюдалась стабильная МКОЗ; медикаментозный режим ‒ прежний; послеоперационный период ‒ ареактивный; средний уровень ВГД: до операции – 32 мм рт. ст., после – 14,7 мм рт. ст.
