По данным литературы, при лечении применяются стандартные макулярные хирургические методики. Есть сообщения о том, что ретинальная абиотрофия нередко сочетается с пролиферативной эпиретинальной мембраной, в этих случаях возможно использование этой ткани для герметизации разрыва.
Автор представил клинический случай применения этой методики в хирургическом лечении пациентки с неполной осложненной катарактой, миопией слабой степени, сложным миопическим астигматизмом слабой степени, тапеторетинальной абиотрофией макулярным и ламеллярным разрывом макулы. Пациентке проведена ФЭК + ИОЛ + витрэктомия с удалением ЭРМ с покрытием макулярного разрыва остаточными лоскутами + введение PRP (тромбоцитарной массы) + воздушная тампонада. На рис. 1 представлены результаты хирургии. Острота зрения повысилась с 0,05 до 0,2 к первому месяцу и к 10 месяцу оставалась неизменной.
рис. 1
В заключение автор отметил, что хирургическое вмешательство при макулярном разрыве у пациентов с тапоретинальной абиотрофией позволяет улучшить морфологию макулярной области, но не всегда со значимым улучшением зрительных функций., при этом необходимо минимизировать хирургические манипуляции, чтобы не усугубить исходные патологические изменения сетчатки.
К.м.н. А.В. Русановская (Москва) рассказала об особенностях хирургического лечения разных стадий макулярного разрыва без применения PRP и ACP. Классификация макулярного разрыва по стадиям представлена на рис. 1; по размеру макулярные разрывы подразделяются на малые (до 250 мкм), средние (до 400 мкм) и большие (> 400 мкм); по длительности существования – на свежие и персистирующие (хронические) (более 1 года).
рис. 1
Лечение витреомакулярного тракционного синдрома (1 стадия макулярного разрыва): удаляется задняя гиалоидная мембрана в щадящем режиме, без повреждения точки плотного крепления, поднимается ВПМ методом лепесткового удаления, чтобы не повредить фовеолярную зону. Оставление ВМП может служить причиной появления эпиретинальных фиброзов в п/о периоде.
Лечение хронических макулярных разрывов 4 стадии большого диаметра: анатомическое закрытие (длительностью более года) происходит в 33-85% случаев; более низкие показатели закрытия наблюдаются у пациентов с «плоскими» разрывами; на этой стадии, как правило, наблюдается субретинальная адгезия, и происходит уменьшение эластичности сетчатки. Особенности хирургии: после удаления ВПМ применяется методика так называемой «гидравлической мобилизации»; по этой методике в центральные отделы сетчатки (фовеолу) через канюлю 38 G вводится субретинальная жидкости для увеличения эластичности центральных отделов, что повышает возможность закрытия разрыва.
Результаты: в 2 случаях из 63 полного закрытия достигнуто не было. Во всех остальных случаях достигнуто полное анатомическое закрытие макулярного разрыва, в том числе при «плоских» макулярных разрывах. Закрытие разрыва происходило во всех случаях проходило «первичным» натяжением с восстановлением фовеолярной архитектоники. Осложнений, связанных с пункцией сетчатки, не наблюдалось; на ОКТ места пункций не визуализировались. Среднее значение МКОЗ до операции – 0,05, после операции – 0,4. Пациенты отмечали уменьшение или отсутствие метаморфопсий. Необходимо дальнейшее изучение данной методики, а также сравнительный анализ с другими существующими методиками.
«Хирургическое лечение макулярных разрывов большого диаметра под интраоперационной ОКТ-навигацией» ‒ тема доклада от группы авторов к.м.н. А.Л. Ярмухаметовой (Уфа). По данным большинства исследователей, хирургическое лечение макулярных разрывов диаметров до 400 микрон является прогнозируемым и высокоэффективным. Значительную проблему составляет лечение макулярных разрывов диаметром более 400 мкм.
Целью современной макулопластики макулярных разрывов большого диаметра является полное закрытие дефекта с восстановлением профиля поврежденной сетчатки.
Основные современные методы макулопластики: сближение краев разрыва (механическое, методом пассивной аспирации); применение аутоплазмы (АСР, PRP); применение тампонирующих веществ (силиконового масла, ПФОС); формирование перевернутого лоскута ВПМ; применение других структур глаза, тканей сетчатки при макулопластике; комбинация методов.
Цель исследования: оценить результаты хирургии макулярных разрывов (МР) большого диаметра под контролем интраоперационной ОКТ.
Под наблюдение находились 34 пациента (23 женщины, 11 мужчин), средний возраст 57,3 ± 7,7 лет; диаметр разрывов 650-800 мкм, давность разрывов 6-24 месяца; острота зрения 0,06 ± 0,04; срок наблюдения 1 месяц.
Критерии исключения: помутнение оптических сред глаза, наличие сопутствующей патологии глазного дна.
Проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия; специальное офтальмологическое обследование: ОКТ макулярной области, интегрированный в операционный микроскоп оптический когерентный томограф.
Хирургическое вмешательство включает стандартную трехпортовую витрэктомию с пиллингом ВПМ, вводится ПФОС, с помощью вакуумной аспирации проводится сближение краев МР; с помощью ОКТ проводится оценка степени сближения краев МР (рис. 1); вводится АСР, через 1 минуту повторно вводится АСР с 5-минутной экспозицией; убираются остатки фибриновой пленки; ОКТ: контроль степени закрытия макулярного разрыва и наличие «шапки» АСР над МР; удаляется ПФОС на воздухе.
рис. 1
Автор обратила внимание на то, что метод капельного введения АСР под ПФОС позволяет избежать избыточного давления и расхождения краев разрыва.
На рис. 2 представлены примеры закрытия МР через 1 месяц.
рис. 2
В результате проведенного хирургического лечения ОЗ повысилась с 0,09 ± 0,04 до 0,3 ± 0,05; блокирование разрывов: в 100% интраоперационно, через 1 месяц отсутствие блокирование разрыва выявлено у 1 пациента (2,9%); средняя толщина сетчатки – 165 ± 25 мкм.
Таким образом, делает вывод автор, метод пассивной аспирации АСР до сближения краев разрыва с последующим доведением АСР в среде ПФОС позволяет блокировать МР большого диаметра в 100% случаев интраоперационно и в 97% случаев через 1 месяц после операции; интраоперационная ОКТ-навигация позволяет визуализировать степень закрытия и наличие шапки АСР в области разрыва, что является залогом успешной хирургии макулярных разрывов.
