В.П. Еричев
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
В руководстве представлен информационный материал, включающий аналитический обзор специальной литературы и данные автора, касающиеся медикаментозного лечения глаукомы. Основной акцент сделан на бесконсервантную терапию, что особенно важно в связи с проблемой местных нежелательных явлений, проявляющихся прежде всего в форме синдрома «сухого глаза».
Основная цель лечения глаукомы — сохранение зрительных функций при удовлетворительном качестве жизни — предусматривает комплексный подход к терапии этого заболевания. Эффективной и доказанной стратегией в этом подходе к лечению глаукомы является снижение внутриглазного давления до уровня безопасного, при котором могут быть созданы условия для сохранения зрительных функций.
Весь диапазон нормального внутриглазного давления, по предложению профессора В.Н. Алексева с соавт., можно разделить на три зоны: зона низкой нормы (10-14 мм рт.ст., и таких пациентов примерно 21%), зона средней нормы (15-17 мм рт.ст., таких пациентов 73%) и зона высокой нормы (18-21 мм рт.ст., таких пациентов 6%). Такое деление условное, но оно является хорошим ориентиром для практических врачей.
Первичная открытоугольная глаукома, являясь хроническим неизлечимым заболеванием, требует рационального длительного лечения и систематического контроля за качеством лечения. Современные достижения медицины и фармакологии позволяют офтальмологам в большинстве случаев добиваться стабилизации глаукомного процесса путем достижения безопасного уровня внутриглазного давления посредством систематического применения местной гипотензивной терапии.
Как правило, лечение больных глаукомой начинают с назначения препаратов местного гипотензивного действия. При этом следует учитывать ряд общепринятых принципов, выполнение которых позволит сделать лекарственную терапию наиболее эффективной и безопасной.
Важно на старте лечения достичь максимального снижения офтальмотонуса, что в бóльшей степени снизит риск прогрессирования глаукомы. Это тем более важно, когда речь идет о продвинутых стадиях заболевания и когда степень снижения внутриглазного давления должна быть не менее 30-40% от исходного уровня. Глаукома предполагает длительное лечение, и в этом случае, учитывая комплаентность и приверженность пациента лечению, наиболее предпочтительным вариантом является монотерапия, позволяющая сохранять качество жизни больного.
С тактической точки зрения оправдано назначение препарата с уже доказанной эффективностью и хорошей переносимостью. Не менее важно при выборе любого препарата учитывать его механизм действия, противопоказания, побочные явления, удобство применения. Все это также рассматривается с позиции приверженности больного лечению.
После верификации диагноза глаукомы врач делает выбор в пользу того или иного лекарственного средства, снижающего внутриглазное давление, принимая во внимание ряд факторов: длительность заболевания, возраст пациента, скорость прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, исходный уровень офтальмотонуса, стадию заболевания, соматический статус пациента и т.п. Правильная оценка клинической ситуации очень важна, так как она поможет врачу добиться максимальной эффективности и безопасности. Под эффективностью в данном случае следует понимать снижение офтальмотонуса до уровня индивидуальной нормы (давление цели) с минимальными суточными колебаниями его значений. Безопасность предполагает минимум нежелательных явлений местного и системного характера.
Число местных гипотензивных лекарственных средств, находящихся в арсенале врачей-офтальмологов, в настоящее время довольно велико. Все препараты местного гипотензивного действия делят на средства первого и второго выбора. К препаратам первого выбора относят тимолол малеат, латанопрост, травопрост, тафлупрост.
К препаратам второго выбора относят бетаксолол, бринзоламид, дорзоламид, бримонидин, пилокарпин, проксодолол. Это деление условно, и право выбора стартового препарата остается за врачом, который учитывает конкретную клиническую картину. Фармакологический принцип деления применяемых для местной гипотензивной терапии препаратов основан на механизме их действия:
– лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости: (простагландины и М-холиномиметики (парасимпатомиметики));
– лекарственные средства, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости: адреноблокаторы (бета-блокаторы, альфа- и бета-адреноблокаторы); ингибиторы карбоангидразы; альфа2-адреномиметики.
Одним из наиболее частых и представляющих большую проблему, особенно в контексте длительной медикаментозной терапии глаукомы, является синдром «сухого» глаза (ССГ).
Достаточно часто у пациентов с глаукомой на фоне длительного применения антиглаукомных капель отмечают развитие ССГ с разной степенью выраженности токсико-аллергического конъюнктивита. Большинство исследователей связывают развитие подобных состояний с воздействием на ткани глазной поверхности консерванта, содержащегося в гипотензивных препаратах.
По данным C. Erb et al., (табл. 1), обследовавшего более 20 тыс. пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) из 900 центров Германии, ССГ чаще встречается у женщин, страдающих ПОУГ, чем у мужчин с той же патологией (56,9 против 45,7%); при псевдоэксфолиативной глаукоме, чем при простой и пигментной; при использовании трех и более антиглаукомных препаратов; у больных с длительным «стажем» глаукомы. E. Leung et al. среди пациентов с ПОУГ обнаружили ССГ в 59-61% (в зависимости от использованных методов диагностики) и показали, что капли, содержащие консервант, в 2 раза чаще вызывают изменения роговицы. Учитывая непрерывный рост числа больных глаукомой (по данным H.A. Quigley et al., прогноз на 2020 г. составляет 79,6 млн человек), а также тот факт, что немало пациентов используют 2 и более гипотензивных препарата, что связано с ежедневным неоднократным воздействием консерванта на ткани глазной поверхности, вопрос профилактики и лечения данных осложнений встает особенно остро. Нежелательные явления, связанные с местным применением препаратов, могут отрицательно сказываться на желании пациента следовать назначенному лечению (комплаентность), взаимодействии доктора и пациента и качестве жизни пациента.
Результаты исследования E.W. Leung et al., C. Erb et al. нашли подтверждение в работах отечественных ученых. Е.А. Егоров с соавт. появление признаков ССГ у больных, получавших бета-блокаторы (тимолола малеат 0,5%), отмечают в 80,1%, а при применении комбинированного препарата фотил, содержащего также пилокарпин (являющийся стимулятором слезопродукции), — только в 48,6%.
Глаукома как хроническое пожизненное заболевание требует длительного, иногда в течение многих лет, гипотензивного лечения в виде инстилляций лекарственных средств. Для эффективной терапии необходимо, чтобы побочные действия препаратов были минимальными (это способствует соблюдению пациентом назначений, непрерывности применения медикаментов и бóльшему успеху в случае возможного хирургического лечения глаукомы в будущем).
Как известно, большинство глазных капель, кроме активных агентов, содержат вспомогательные вещества и консерванты. Все они могут иметь местные и системные побочные эффекты, являющиеся, по признанию не только врачей, одним из главных барьеров на пути приверженности лечению. Многочисленные исследования показали, что длительное использование антиглаукомных капель может привести к токсическим реакциям, изменениям ткани глазной поверхности и вызвать дискомфорт. Еще в 1983 г. F.M. Wilson представил следующие данные: из всех побочных эффектов глазных капель около 13% являются реакциями на консервант и около 80% из них носят токсический характер. Появление дискомфорта после закапывания при кажущемся отсутствии положительного эффекта заставляет многих больных отказываться от регулярного применения капель. По данным G.F. Schwartz, по меньшей мере 25% больных не соблюдают предписания врачей (имеют низкую комплаентность), вызывая тем самым необоснованное усиление гипотензивного режима со стороны лечащего врача из-за ложной неэффективности назначенного лечения. Обзор результатов исследователей ряда европейских стран (Англии, Германии, Франции, Голландии) показал, что от 5 до 80% больных в той или иной мере не соблюдают режим лечения. При этом 90% врачей уверены, что более 2/3 пациентов следуют их рекомендациям. Из-за хронических болезней 57% больных испытывают физические трудности с закапыванием глазных капель (не могут прочитать название, не могут поднять флакон, запрокинуть голову, выдавить каплю и т.д.), а 69% пациентов считают, что об этих проблемах не нужно рассказывать врачу. Сходные результаты получены и отечественными учеными (рис. 1): 65,7% закапывают глазные капли нерегулярно, 20% больных считают свое лечение неэффективным или малоэффективным, а 3% больных вообще не могут назвать заболевание, по поводу которого находятся на длительном диспансерном наблюдении (Алексеев В.Н. с соавт., 2006).
Подсчитано, что до 70% пациентов, ослепших вследствие глаукомы, не соблюдали режимы приверженности лечению в той или иной степени.
Выходом из такой ситуации может быть уменьшение кратности инстилляций до 1 раза в сутки, что приведет к минимизации нежелательных явлений глазных капель. А этому в наибольшей степени соответствуют аналоги простагландинов, особенно не содержащие консервант.
Наличие консерванта в глазных каплях, несомненно, играет важную роль: предотвращает распад активного компонента и сохраняет стерильность и стабильность содержимого флакона. Так, при использовании не содержащих антибиотиков капель без консерванта бактериальная загрязненность контейнера уже через неделю составляет 19% и из содержимого чаще высевают золотистый стафилококк.
Наиболее распространенным среди консервантов является бензалкония хлорид (БХ). Он входит в состав большинства готовых лекарственных форм, применяемых для местной терапии глаукомы, включая аналоги простагландинов, бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, альфа-адреномиметики.
