Авторы показали, что успех лечения зависит от своевременности выполнения операции – именно в детском возрасте, в сенситивном периоде развития. Анализ морфологического состояния глазной поверхности и роговицы показал особенности данных структур у детей и позволил разработать патогенетически ориентированный подход к лечению.
Следующий вопрос: за счет чего улучшается зрение? За счет рефракционных преобразований на роговице или за счет изменения аккомодации, и какой вклад вносят оба эти фактора?
Важное значение в исследовании имеет математическое моделирование рефракционного эффекта, определение влияния параметров операции на биомеханику роговицы и рефракционный эффект.
Таким образом, на сегодняшний день фемтоЛАЗИК представляется наиболее успешным вмешательством для коррекции гиперметропии, открывает новые возможности в решении новых задач.
А.Е. Терентьева «Лазерная коррекция миопии у пациентов с тонкой роговицей». Пациенты с миопией высокой степени, в том числе с тонкой роговицей, всегда находятся в зоне риска развития ятрогенной кератэктазии. Выбор метода операции по-прежнему остается дискутабельной темой, поскольку лазерные рефракционные операции на роговице имеют ограниченный предел допустимой коррекции, а также ограничены минимальной остаточной толщиной стромы (250-300 мкм) для исключения риска послеоперационных осложнений. Интраокулярные операции, способные корригировать очень высокие степени близорукости, имеют риски, связанные с полостной хирургией.
В настоящее время в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» применяется альтернативный метод коррекции миопии высокой степени – интрастромальная имплантация кольца MyoRing с фемтолазерным сопровождением. Метод применяется при невозможности полной коррекции миопии высокой степени эксимерлазерными методами в связи с ограниченной толщиной роговицы, при отказе в имплантации ФИОЛ, при миопии высокой степени (более -6,0 дптр) с и без миопического астигматизма.
Преимущества метода: одномоментная коррекция миопии и астигматизма, сохраняются биомеханические свойства роговицы, процедура полностью обратима.
Имплантация кольца MyoRing проводится по оптимизированной технологии, при которой карман формируется на глубине 80% от минимальной толщины роговицы в месте расположения кольца.
Стандартная методика подразумевает формирование интрастромального кармана на глубине 300 мкм при помощи микрокератома Pocket Maker.
При применении оптимизированной технологии формирование кармана происходит на строго заданной глубине, с учетом индивидуальной толщины роговицы. При этом снижение биомеханических свойств роговицы происходит в меньшей степени, что сводит к минимуму риск протрузии кольца.
Авторами получены патенты на разработанную технологию. Впервые разработана номограмма для расчетов параметров имплантируемого кольца, также разработаны способы дифференцированного подхода к выбору операции для коррекции миопии высокой степени с тонкой роговицей, способ докоррекции миопической аметропии после имплантации кольца MyoRing.
Проведенный анализ результатов показывает эффективность и безопасность метода, метод позволяет получать предсказуемые результаты по сферическому и цилиндрическому компонентам рефракции и может служить методом выбора для одномоментной коррекции миопии высокой степени и астигматизма при невозможности выполнения коррекции другими методами.
К.м.н. М.М. Ситка «Современные достижения в контактной коррекции». Контактная коррекция аномалий рефракции прочно вошла в офтальмологическую практику, и использование линз возрастает. Многие пользователи этого способа коррекции в дальнейшем предпочитают провести кераторефракционные операции (КРО). Известно, что КЛ оказывают на роговицу механическое воздействие, кроме того, в зависимости от кислородной проницаемости, материала у пациентов с большим стажем ношения КЛ могут возникать морфологические изменения роговицы, способные оказать влияние на результаты рефракционной операции.
В Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» были проведены исследования по изучению функциональных и морфологических изменений у пользователей КЛ, оказывающих влияние на результаты КРО. В основную группу вошли 78 пациентов, использовавших МКЛ до проведения КРО. Контрольную группу составили 27 пациентов с очковой коррекцией до КРО. Стаж ношения КЛ – от 6 до 15 лет.
Результаты исследования показали, что длительное ношение МКЛ оказывает влияние на структуру и биомеханические свойства роговицы, проявляющиеся метаплазией переднего эпителия, нарушением его цитоархитектоники, изменением состояние нервных волокон, появлением клеток Лангерганса, изменением формы и размера клеток эндотелия, а также снижением фактора резистентности и изменением пахиметрических показателей. Разработаны методы профилактики осложнений, которые заключаются в соблюдении сроков проведения КРО в зависимости от исходного состояния роговицы после ношения МКЛ. Пациентам с исходно измененной роговицей перед проведением КРО рекомендуется мониторинг состояния роговицы.
Исследование доказало, что необходимым условием для получения оптимальных результатов КРО является повышение требований к качеству отбора пациентов, прогнозирование и своевременное выявление исходных изменений в роговице, которые могут повлиять на структурно-функциональные результаты. Длительное ношение КЛ является одним из факторов риска возникновения различных осложнений после КРО.
Как уже было отмечено в предыдущих выступлениях, Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» является пионером в проведении рефракционных операций детям и подросткам с анизометропией. Однако при прогрессирующей близорукости проводятся исследования, направленные на стабилизацию процесса. Особенно актуальным в последние годы стало применение оптических средств контроля миопии. В филиале было проведено пятилетнее проспективное клинико-инструментальное исследование с участием 512 детей, цель которого заключалась в сравнении результатов применения очковой и контактной коррекции (моно, бифокальной), ОКЛ прогрессирующей близорукости слабой и средней степени.
Результаты исследования показали, что ОКЛ и БМКЛ при коррекции близорукости являются наиболее эффективными для снижения темпов ее прогрессирования, способствуют нормализации показателей ЗОА. Уменьшение толщины роговицы в центральной зоне на фоне ношения ОКЛ в отличие от МКЛ сопровождается снижением показателей фактора резистентности роговицы на 12% и корнеального гистерезиса на 7%. При оценке показателей волнового фронта глаза при ОК-коррекции было отмечено увеличение сферических аберраций в 13 раз, на фоне снижения дефокуса на 23%. В МКЛ значение дефокуса снизилось на 80%, значение сферической аберрации – на 300%. Лазерная сканирующая конфокальная микроскопия выявила стабильность архитектоники в прогениторной зоне роговицы на фоне 5-летнего ношения КЛ. Наблюдалась десквамация клеток поверхностного эпителия, увеличение количества клеток Лангерганса в центральной зоне, числа активных кератоцитов в передней строме, изменение морфологии нервных волокон суббазального нервного сплетения в виде их утолщения, увеличения извитости и изменения направления хода.
К.м.н. А.А. Маркова «Эндоскопическая циклофотокоагуляция». Помимо исследований в области первичной открытоугольной глаукомы Чебоксарский филиал занимается разработкой патогегенетически ориентированных методов лечения ее закрытоугольных форм, одной из которых является закрытоугольная глаукома с плоской радужкой. Недостаточная эффективность лазерных методов лечения была описана в ряде публикаций. Представлены случаи повторного закрытия угла передней камеры (УПК) с повышением ВГД, что требовало усиления медикаментозной терапии или проведения дополнительных вмешательств. В течение долгого времени единственным, патогенетически обоснованным методом лечения считалось выполнение факоэмульсификации. Однако в работах 2003 и 2016 годов было продемонстрировано, что ни в одном случае ее выполнение не приводило к открытию УПК, что авторами было связано с отсутствием влияния ФЭ на положение отростков цилиарного тела.
Таким образом, интерес представляют методы, позволяющие устранять патогенетический механизм закрытия угла передней камеры, т.е. ротированные цилиарные отростки. Именно к этим методам относится эндоскопическая лазерная циклопластика.
В работе авторов она выполнялась с использованием видео-эндоскопической системы Е2, зонда 23Н, который вводился через заранее сформированные роговичные парацентезы в переднюю камеру, под радужку, по направлению к цилиарным отросткам, таким образом, чтобы луч прицела был направлен на их среднюю заднюю треть. Воздействие осуществлялось мощностью от 250 до 450 мВт до достижения их сокращения и смещения по направлению к плоской части ЦТ. В работе было доказано, что воздействие необходимо осуществлять, прежде всего, в верхней гемисфере, т.к. именно эта зона характеризуется наибольшей степенью закрытия УПК вследствие ротации цилиарных отростков.
В ходе проведения сравнительного анализа было доказано, что выполнение комбинированного вмешательства приводит к более значительному, достоверному увеличению УПК, при этом не только в области воздействия, но и в интактной зоне. Это позволяет достичь увеличения оттока ВГЖ без влияния на ее продукцию. Впервые было доказано отсутствие отрицательного влияния на состояние гематоофтальмического барьера и состояние эндотелия роговицы на основании подсчета плотности эндотелиальных клеток.
Таким образом, разработанная технология является эффективным, безопасным и патогенетически ориентированным методом лечения первичной закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой.
К.м.н. Г.С. Школьник «Микроинвазивная хирургия в дакриологии: холодноплазменная радиоволновая хирургия дакриостенозов, дакриоциститов». Слезная патология чрезвычайно распространена. Жалобы на слезотечения – вторая по частоте, после снижения зрения, среди жалоб пациентов офтальмологического профиля. Анатомические предпосылки к развитию дакриостеноза имеют более половины населения земного шара.
Развитие дакриологического направления в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» началось в 2004 году. В 2010 году под руководством С.Ф. Школьника была создана дакриологическая группа, которая внедряет технологии, позволяющие эффективно и максимально щадяще бороться с заболеваниями слезных путей.
За годы работы арсенал диагностических исследований сместился в сторону наименее инвазивных и максимально информативных. При дакриоцистите новорожденных ранее использовали пеленальный метод фиксации и слепое зондирование, эффективность которого не превышало 70%. Разработанная в филиале методика с применением эндоскопического контроля позволила повысить эффективность манипуляций до 90%.
Эффективность наружной дакриоцисториностомии (ДЦР), по имеющимся архивным данным, до 2008 года составляла 78,8%. Технология с применением радиоволновой энергии, разработанной в филиале, повысила эффективность наружной ДЦР до 83,3%. Врачами дакриологической группы разработаны два метода ДЦР: с применением радиоволны и холодной плазы. Последний не имеет аналогов в России и за ее пределами. Использование методов позволило достоверно повысить эффективность операций, выполненных эндоназальным доступом.
Важное значение в совершенствовании технологии лечения дакриостенозов имело изобретение первых отечественных интубационных систем на основе полиуретана и силикона, а также способы их установки, что позволило повысить эффективность операции по восстановлению естественного пути слезооттока.
Сейчас как никогда актуален вопрос импортозамещения, поскольку даже оставшиеся на рынке продукты зарубежных производителей подорожали не менее, чем на треть. В филиале была начата совместная с ЭТП «Микрохирургия глаза» работа по разработке отечественных обтюраторов и оснастки для их установки.
С.Ф. Школьник не просто развил дакриологическое направление в Чебоксарском филиале, он разработал авторский курс по заболеваниям слезного аппарата глаза, помогая своим ученикам не просто освоить дакриохирургию, но и наладить работу на местах. Проблема внедрения дакриохирургии в офтальмологические центры связана со специфическим оснащением в данной области офтальмологии и с необходимостью специальной подготовки персонала. На сегодняшний день в Чебоксарском филиале есть все для оказания помощи пациентам с патологией слезоотведения, что позволяет продолжать работу в этом направлении, не снижая заданной его основателем высокой планки.
К.м.н. И.А. Фролычев «Система медицинской реабилитации пациентов с интраокулярным послеоперационным воспалением». Послеоперационный эндофтальмит – одно из самых тяжелых осложнений офтальмохирургии, при котором возникает угроза не только потери зрительных функций, но и органа зрения. Частота данных осложнений после различных видов операций составляет около 0,1% и не снижается, несмотря на появление обширного спектра антибактериальных препаратов и мер профилактики.
Авторами была обнаружена эффективность применения перфторорганических соединений (ПФОС) с растворами антибиотиков в лечении эндофтальмитов, проведена большая экспериментальная работа, на основании которой установлена эффективность и безопасность данной технологии.
Техника операции заключается в экстренном выполнении витрэктомии, заполнении витреальной полости ПФОС и интравитреальном введении антибактериальных препаратов. Срок тампонады ПФОС составляет 5-10 суток. По мере стихания воспалительной реакции глаза восстанавливается прозрачность оптических сред, после чего безопасно убираются ПФОС и остатки эпиретинально расположенного экссудата.
По данной технологии пролечено 43 пациента с инфекционным эндофтальмитом. Авторам удалось значительно повысить эффективность лечения пациентов с эндофтальмитом в 100% случаев удалось сохранить глаз как орган. Данные об эффективности лечения послеоперационных инфекционных эндофтальмитов представлены на рис. 3.
Рис. 3
На сегодняшний день разработана система медицинской реабилитации пациентов с эндофтальмитом инфекционной и неинфекционной этиологии.
Материал подготовил Сергей Тумар
