Наиболее распространенные формы кератоувеита: герпес-симплекс, герпес-зостер, лайм-боррелиоз, хламидиоз, туберкулез, сифилис, саркоидоз, ревматические увеиты, корь.
При переднем увеите и кератоувеите пациенты предъявляют жалобы на боль в глазу, покраснение глаза, снижение зрения. Симптоматика при первичном осмотре: перикорнеальная инъекция, болезненность глаза при пальпации, отложения на задней поверхности роговицы (эндотелии) преципитатов, помутнение влаги передней камеры, задние и передние синехии; при переднем увеите эпителий и строма роговицы не повреждены; при кератоувеите ‒ инфильтраты и изъязвление поверхности и/или стромы роговицы (центральной или периферической локализации) рубцы роговицы, неоваскуляризация.
При герпетическом кератоувеите инфицирование происходит гематогенно; первично – поражение эндотелия роговицы (эндотелиит); иммунный характер воспаления подтверждается эффектом глюкокортикоидной терапии.
Герпетический увеит может иметь гранулематозный характер, без поражения роговицы, который сопровождается гранулематозными преципитатами, задними синехиями, экссудацией в переднюю камеру. Исход – секторальная атрофия радужки, деформация зрачка.
Увеит и кератоувеит, вызванные атипичными бактериями (хламидиями, микроплазмами, боррелиями), чаще протекают в виде переднего увеита и кератоувеита.
Общие принципы терапии: этиотропная терапия назначается системно и локально при выявлении инфекционного возбудителя заболевания. Антибактериальная терапия (в зависимости от выявленного возбудителя): макролиды, фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, цефалоспорины. Противовоспалительная терапия инфекционного увеита и кератоувеита: первоначально – подавление инфекции, НПВС (вспомогательные средства, могут назначаться с первого дня), глюкокортикоиды – обязательный этап лечения внутриглазного иммунноопосредованного воспаления, присоединяются на 3-5 сутки. Локальная симптоматическая терапия увеита и кератоувеита включает применение мидриатиков и антигипертензивных препаратов.
Д.м.н. Е.Э. Иойлева (Москва)
Д.м.н. Е.Э. Иойлева (Москва) выступила с докладом на тему «Изменения зрительного нерва при COVID-19». Инфицированные пациенты часто имеют неврологические и офтальмологические проявления заболевания. Согласно различным данным, от 36 до 57% пациентов имели неврологическую симптоматику: головная боль, аносмия, головокружение и миалгии. Головная боль и другие неврологические симптомы могут проявляться на ранней стадии заболевания, до того, как будут отмечены респираторные симптомы или поражение легочной ткани. Сообщалось о таких тяжелых неврологических проявлениях, как инсульт, энцефалопатия, энцефалит, миелит, невропатия, снижение зрения, выпадение полей зрения. Боль в глазах также является распространенным ранним симптомом коронавирусной инфекции. Данные исследований также описывают пациентов с гиперрефлективными поражениями на уровне ганглиозных клеток и внутренних плексиформных слоев в области макулы, а также случаи одностороннего неврита зрительного нерва, папиллофлебита, отека ДЗН.
Далее автор привела клинические примеры консервативного и физиотерапевтического лечения неврита зрительного нерва, вызванного перенесенной коронавирусной инфекцией.
В заключение д.м.н. Е.Э. Иойлева обратила внимание на целесообразность проведения скрининга на коронавирусы у пациентов с воспалительными заболеваниями заднего отрезка глаза неясной этиологии.
К.м.н. Т.А. Морозова (Москва) выступила с докладом «Периоперационное ведение больных».
К.м.н. А.А. Воскресенская (Чебоксары)
Доклад на тему «Первичные стромальные хориоидиты» представила к.м.н. А.А. Воскресенская (Чебоксары). Классификация хориоидитов в зависимости от локализации и патофизиологии следующая: первичные воспалительные хориокапилляропатии – синдром множественных исчезающих пятен, острая мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия, мультифокальный хориоидит и точечная внутренняя хориоидопатия, серпингиозный хориоидит, сочетанная аутоиммунная патология. Воспалительные заболевания стромы хориоидеи – первичные стромальные хориоидиты: хориоретинопатия «выстрел дробью», синдром Фогта-Коянаги-Харада, симпатическая офтальмия; вторичные стромальные заболевания: васкулопатии с гранулемами (саркоидоз, туберкулез, сифилис), чистая васкулопатия (болезнь Бехчета, СКВ и др.).
Единственным чувствительным методом получения изображений хориоидального пространства, включая строму и хориокапилляры является ангиография с индоцианином-зеленым.
Далее автор остановилась на первичных стромальных хориоидитах. Увеит «выстрел дробью представляет собой преимущественно задний увеит с независимым вовлечением в патологический процесс сетчатки и хориоидеи. Основными диагностическими критериями являются витриит в одном или обоих глазах, ретиноваскулит в одном или обоих глазах, характерные изменения хориоидеи по данным индоцианин-зеленой ангиографии на обоих глазах (стромальный хориоидит), положительный анализ на HLA-B29 (95% пациентов). Дополнительные диагностические критерии: изменения в полях зрения в одном или обоих глазах, отсутствие системных проявлений, участки депигментации на глазном дне («выстрел дробью»).
К.м.н. А.А. Воскресенская обратила внимание на то, что активные очаги воспаления в хориоидее не соответствуют участкам пигментации, видимым или не видимым при офтальмоскопии, что приводит к задержке начала терапии. В этой ситуации методом оценки стромального воспаления и эффективности лечения является ОКТ-А, при применении которой отмечается соответствие между участками гипофлюоресценции по данным ИЗА и результатами оптической когерентной томографии.
При переходе заболевания в хроническую стадию воспаление из глубоких слоев хориоидеи перемещается в слой Затлера, в хориокапилляры, затрагивают пигментный эпителий и сетчатку, что приводит к неэффективности проводимого терапевтического лечения. Таким образом, положительные результаты лечения могут быть достигнуты на острой стадии.
При хроническом течении увеита происходит разрушение наружных слоев сетчатки ‒ линии эллипсоида, интеграционной зоны, наружной пограничной мембраны; формируется эпиретинальный фиброз (89% случаев); происходят кистозно-дегенеративные изменения в плексиформных слоях и постепенное уменьшение толщины сетчатки (атрофия хориоидеи).
Увеит Фогта-Коянаги-Харада – редкое неинфекционное воспалительное заболевание хориоидеи, при котором поражаются пигментированные структуры организма (глаза, внутреннее ухо, оболочки мозга, кожа, волосы), связан с аутоиммунным поражением меланоцитов стромы, как правило, за счет вирусного триггера. Ранняя постановка диагноза и начало лечения позволяет избежать рецидивов заболевания и переход его в хроническую форму.
Диагностические критерии увеита Фогта-Коянаги-Харада: отсутствие в анамнезе проникающих травм глаза или хирургических вмешательств; отсутствие клинических или лабораторных данных, указывающих на другие заболевания глаз; двустороннее поражение глаз; неврологические/слуховые поражения: признаки менингита (недомогание, лихорадка, головная боль, тошнота, боль в животе, ригидность шеи и спины или сочетание этих факторов), шум в ушах, плеоцитоз спинномозговой жидкости; кожные проявления: алопеция, полиоз, витилиго.
Острая стадия заболевания сопровождается диффузным утолщением увеального тракта, множественными желтоватыми округлыми экссудативными участками поражения в заднем полюсе глаза, экссудативной отслойкой сетчатки, наблюдаются также складки хориоидеи, отек и гиперемия ДЗН, бациллярные отслойки сетчатки с гиперрефлективным содержимым (фибрин). ОКТ-признаки: ундуляции пигментного эпителия сетчатки, появление субретинальной жидкости, увеличение толщины хориоидеи.
На поздних стадиях наблюдаются явления депигментации на глазном дне, коже и волосяном покрове. Лечение: длительная (более года) глюкокортикоидная терапия.
Симпатическая офтальмия – тяжелый двусторонний гранулематозный увеит вследствие унилатеральной травмы/оперативного вмешательства (витреоретинальной хирургии), представляет собой клеточно-опосредованный иммунный ответ на антигены сетчатки и сосудистой оболочки, в 90% случаев возникает в течение первого года после травмы. Диагностические критерии: наличие в анамнезе унилатеральной травмы/оперативного вмешательства, признаки билатерального внутриглазного воспаления, вовлеченность в воспалительный процесс не только переднего отрезка глаза (передняя камера и стекловидное тело или панувеит с вовлечением хориоидеи); критерии исключения: положительный ИФА на сифилис, признаки саркоидоза (двусторонняя внутригрудная лимфаденотопия при визуализации органов грудной клетки, либо биопсия ткани, демонстрирующая неказеозные гранулемы. ОКТ-признаки: утолщение хориоидеи, узелки Далена-Фукса в виде dome— shape элевации ПЭС, гиперрефлективные включения в субретинальном пространстве и в хориоидее.
В заключение А.А. Воскресенская отметила, что несмотря на диагностические трудности, связанные с применением индоцианин-зеленой ангиографии, en face изображения SS-OCTA являются новым, многообещающим методом раннего выявления хориоидальных поражений, структурная ОКТ позволяет контролировать динамику уменьшения толщины хориоидеи.
